【正文】 可證 》申請審核意見表經(jīng)營者名 稱法定代表人（負責人）社會信用代 碼（證件號碼）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽 證□是 □否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查□是 □否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負責人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準意見審查人員簽字： 年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本 1 份，副本 份。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服 務）許可證的情形。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。經(jīng)營項目1. □預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品經(jīng)營項目□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7.□生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，還應判定自釀酒銷售：□是，□否。 《 食 品 經(jīng) 營 許 可 證 》 申 請 表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼實體門店□是，□否倉庫地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務經(jīng)營者□單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。 7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負責人。 5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照 上要求一致。 3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；② 個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙 人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。81 / 81填報說明1. 經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）?！妒称方?jīng)營許可證》申請書NO：《 食 品 經(jīng) 營 許 可 證 》 申 請 書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。申請人應當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4 紙。在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 2. 按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照 注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。 4. 住所應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致。 6. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。 附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》申請書； 2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件； 3. 與食品經(jīng)營相適應的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事 故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 5. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨 設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方 式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 6. 申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 （合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件； 7. 在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全 第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 8. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權(quán) 委托書以及代理人的身份證明文件。：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應體檢人（人）郵政編碼Email保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字： 年 月 日法 定 代 表 人 （ 負 責 人 ） 情 況 登 記 表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員 、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別名字戶籍登記住址證 件類 型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術(shù) 人員