【正文】 救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。 對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。1白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 病區(qū)均實行24小時值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。（2）三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）特級護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。③各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集?？苾?nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。 ⑤教學(xué)查房：教務(wù)科對實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。④由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 查房內(nèi)容： ①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。 對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。二、三級醫(yī)師查房制度 我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。目 錄一、首診負(fù)責(zé)制度 1二、三級醫(yī)師查房制度 2三、會診制度 4四、分級護(hù)理制度 7五、值班和交接班制度 10六、疑難病例討論制度 12七、急危重患者搶救制度 13八、術(shù)前討論制度 14九、死亡病例討論制度 15十、查對制度 17十一、手術(shù)安全核查制度 21十二、手術(shù)分級管理制度 23十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 27十四、危急值報告制度 32十五、病歷管理制度 40十六、抗菌藥物分級管理制度 44十七、臨床用血審核制度 46十八、信息安全管理制度 51一、首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)部組織會診。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。 節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 ②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。三、會診制度 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診后要填寫會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。會診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。四、分級護(hù)理制度特級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；