【正文】 檢（校核）欄，校核的簽名在第一位。(五)“結(jié)論”欄只填寫“○”（表示合格）、“”（表示不合格）、“／”（表示無此項）等單項結(jié)論。(三)對于C類項目，檢驗人員對使用單位和維護保養(yǎng)單位提供的文件、資料進行審查，認為自檢記錄或者報告等文件和資料完整有效，對自檢結(jié)果無質(zhì)疑，確認為合格的，應當在“結(jié)果”欄中填寫“資料確認符合”或打△；如果審查判斷有質(zhì)疑，并且進行了現(xiàn)場檢驗或者試驗，應當分別按照本條第(一)款或者第(二)款要求填寫相應內(nèi)容。原始記錄中，檢驗項目的“結(jié)果”和“結(jié)論”應當按照如下要求進行填寫：(一) 原始記錄中有⊙為必須填測試數(shù)據(jù)的項目，有⊕為檢驗人員認為有必要時填測試數(shù)據(jù)的項目（認為無必要時可不填），對于必須填測試數(shù)據(jù)或認為必要時填測試數(shù)據(jù)的項目，應當在“結(jié)果”欄中填寫數(shù)據(jù)。改造、重大維修監(jiān)督檢驗，除了按本記錄對改造和重大維修涉及的相關項目進行檢驗外，其余項目按本記錄中加粗字體“D”所標定的項目進行檢驗，其中，標有★的項目為根據(jù)有關規(guī)定，對于允許按照GB75881995及更早期標準生產(chǎn)的電梯，可以不檢驗，或者可以按照《電梯監(jiān)督檢驗規(guī)程》（國質(zhì)檢鍋[2002]1號）中的有關規(guī)定進行檢驗的項目。JL042009上次檢驗報告編號： 工作單編號： 記錄編號：DT或監(jiān)檢委托書編號： 強制式電梯監(jiān)督檢驗原始記錄施工類別：安裝□改造□維修□使用單位： 設備代碼： 設備名稱：強制式客梯□ 強制式貨梯□ 設備類型：乘客電梯□ 載貨電梯□ 施工單位： 檢驗機構(gòu)：柳州市特種設備監(jiān)督檢驗所 檢驗日期：20 年 月 日至20 年 月 日 柳州市特種設備監(jiān)督檢驗所制填 寫 說 明本記錄適用于強制驅(qū)動電梯安裝、移裝、改造、重大維修監(jiān)督檢驗。本記錄應用鋼筆填寫，字跡應工整，涂改應劃改，劃改處要有劃改者簽章，劃改不能超過3處。（1）的項目，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。(二)對于未要求測試數(shù)據(jù)的項目，如果經(jīng)檢驗認為符合要求，應當在“結(jié)果”欄中填寫打“○”；如果經(jīng)檢驗認為不符合要求，應當填寫打“”；無此項時打／。(四)對于需要說明情況的項目，應當在“結(jié)果”一欄中進行簡要說明，在“結(jié)果”欄無法表述清楚的，應當在原始記錄中另加附頁描述，在“結(jié)果”欄中填寫“見附頁XX”。檢驗所用儀器、設備必須在計量檢定有效期內(nèi)，且精度符合有關規(guī)定，檢驗人員在使用這些儀器、設備進行檢驗前，應先核查儀器儀表的使用狀況，符合檢驗要求后才可使用，同時在原始記錄上記錄下這些儀器、設備的編號。在出具檢驗報告上交時，應將原始記錄同時上交。本記錄由柳州市特種設備監(jiān)督檢驗所制定，正式發(fā)布后在本單位內(nèi)使用。7％的范圍內(nèi)；□環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃； □檢驗現(xiàn)場（主要指機器設備間、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與電梯工作無關的物品和設備，基站、相關層站等檢驗現(xiàn)場放置表明正在進行檢驗的警示牌；□對井道進行了必要的封閉。電梯監(jiān)督檢驗原始記錄設備名稱規(guī)格型號制造單位產(chǎn)品編號制造日期施工單位許可證編號施工類別安裝地點使用登記編號維護保養(yǎng)單位設備技術參數(shù)額定載重量kg額定速度 m/s層站數(shù) 層 站控制方式XH□JX□BL□QK□其它：使用單位地址使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位聯(lián)系人聯(lián)系電話檢驗依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSG T70012009）主要檢驗儀器設備及核查儀器名稱編號及核查儀器名稱編號及核查 鉗型電流表(177。2%)2D 絕緣電阻儀(177。1km/h)2SD03 點溫計(177。1%)2SD 鋼絲繩探傷儀 測力計( 177。5%) 計時器(177。主檢（編制）人員下次檢驗日期20 年 月 日參檢（校核）人員檢驗日期20 年 月 日審核日 期20 年 月 日類別檢驗項目及其內(nèi)容要求檢驗日期序號結(jié)果結(jié)論A1技術資料:復印件須整梯制造單位蓋公章或檢驗合格章；進口電梯應加蓋國內(nèi)代理商公章。(1)安裝許可證，告知書2(2)施工方案(3)特種設備作業(yè)人員證件(4)施工過程記錄和自檢報告(5)設計變更證明文件(6)安裝質(zhì)量證明文件A 改造、重大維修資料:復印件須施工單位蓋公章或檢驗合格章。～75176。無機房電梯主開關要求： 如控制柜未裝在井道內(nèi)，主開關應裝在控制柜內(nèi)： ；如控制柜裝在井道內(nèi)，主開關應