居民死亡證明書-展示頁(yè)
2025-07-29 13:39本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況)：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 1 省級(jí)醫(yī)院 2 地市級(jí)醫(yī)院 3 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳與死者的關(guān)系生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢 2病理 3手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6死后推斷 9不詳聯(lián)系地址或工作單位醫(yī)療單位蓋章年 月 日派出所蓋章年 月 日住院號(hào) 醫(yī)師簽名電話號(hào)碼醫(yī)療單位蓋章 填報(bào)日期 年 月 日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因： ICD編碼：調(diào)查日期： 年 月 日備注：填報(bào)日期： 年 月 日 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)調(diào) 查 記 錄第四聯(lián)殯葬管理部門保存編號(hào)第 二 聯(lián) 出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別1 男 2 女如果是女性，其屬于哪種情況： ，但死前42天內(nèi)曾懷孕 ，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 死者姓名性別 1男 2女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼死者
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