【正文】 管理之結果，加注意見并妥善保管。19實施妥善的精確度管理，并訂定程序以測試臨床病理與醫(yī)事檢驗的精確度C：1. 設有醫(yī)事檢驗精確度管理手冊，妥善實施內部精確度管理。18應遵循程序進行檢體采集、標示、處理、安全運輸及棄置的工作C：應訂定相關作業(yè)之標準作業(yè)程序并確實執(zhí)行。有害事業(yè)廢棄物認定標準臨床病理/醫(yī)事檢驗部門運作良好[重點]、生化檢驗數(shù)、手術件數(shù)、細胞診斷數(shù)、病理解剖數(shù)等條件而評估。B或A：符合C項，且安全計劃完備，紀錄內容充足且定期檢討。B或A：符合C項，且紀錄內容完整且定期檢討。2. 檢查、保養(yǎng)紀錄應妥善保存并可查閱。2. 『有資格者』即『有執(zhí)照之人員』，醫(yī)事檢驗人力及資格均應符合醫(yī)療機構設置標準，而「負責管理」則是責任與職務的分派。3. 對重要且有時效之檢驗結果能迅速傳遞給主治醫(yī)師者。2. 醫(yī)事檢驗服務或臨床病理服務，制定有相關作業(yè)規(guī)定。A：符合B項，且有專任臨床病理醫(yī)師。14應由有適當訓練、指導、技巧及經(jīng)驗的人員執(zhí)行檢驗工作并了解其臨床意義C：由院內其它科別醫(yī)師兼任，或由非專任醫(yī)師施行、委托院外單位執(zhí)行病理診斷。3. 臨床病理/醫(yī)事檢驗部門需要精密的記錄或分析儀器，必須經(jīng)常執(zhí)行設施、設備及機器之保養(yǎng)、檢查。臨床病理/醫(yī)事檢驗及輸血作業(yè)臨床病理/醫(yī)事檢驗部門體制完備[重點]1. 臨床病理/醫(yī)事檢驗部門是為符合醫(yī)院診療服務功能之臨床檢驗為目的而設置，對疾病之診斷及治療具有重大的任務，應24小時提供。2. 應有管道或方式可取得大學圖書館及其它醫(yī)院圖書室之文獻。3. 應有使用率之統(tǒng)計紀錄。B或A：符合C項，且1. 執(zhí)行狀況良好并定期評估。如醫(yī)院設有網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫、圖書室或閱覽室，則應有使用規(guī)范。但應注意醫(yī)院對購入此類圖書之管理與規(guī)劃。，并提供容易獲取相關文獻之方式。11購置必需的圖書及期刊，并定期提供各部門最新的圖書信息適當?shù)膱D書利用率及方便性[重點]、借出及檢索文獻方面之方便性。3. 應有人員負責管理圖書，并訂有明確之權責。2. 若醫(yī)院未設置圖書室，則圖書可由各部門自行保管，但醫(yī)院必須掌握其保管處所及管理狀況。(2) 應依照醫(yī)院人員需求及期望購入圖書。[注]1. 以訪視相關部門、面談教育訓練及圖書管理人員之方式審查。醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記及繼續(xù)教育辦法圖書及文獻查閱機制建立完善之圖書、文獻數(shù)據(jù)查閱機制[重點]為因應醫(yī)學的進步，維持及提升優(yōu)質醫(yī)療，應編列適當預算購置必要的圖書及期刊雜志。2. 須視需求訂定教育訓練活動計劃并確實執(zhí)行。[注]評量重點：應討論院內病例，而非僅安排專家演講、上課。B或A：符合C項，且1. 執(zhí)行之完整性并執(zhí)行評估。2. 視必要舉行會議并有會議紀錄。[注]醫(yī)師對醫(yī)學倫理應有的態(tài)度，應充分理解世界醫(yī)師會之「日內瓦宣言」、臨床研究之「赫爾辛基宣言」、病人權利之「里斯本宣言」等有關醫(yī)學倫理相關之宗旨及摘要。3. 以重癥醫(yī)療為任務的醫(yī)院，應設置檢討醫(yī)學倫理與法律問題的機制，并實施醫(yī)學倫理與法律相關教育。1. 應充分顧及病人權利，并強調病人個人隱私之確保、提供病情充分 的說明并確認應經(jīng)病人同意后始進行相關醫(yī)療等。[注]醫(yī)院的委員會組織章程應獨立且明確，可視情況將實際運作或會議予以合并，但各委員會之會議紀錄需明確區(qū)分。B或A：符合C項，且1. 各委員會執(zhí)行流程質量及決議案之執(zhí)行質量優(yōu)良。7各委員會定期舉行，并有紀錄且確實執(zhí)行會議決議事項C：1. 各委員會應有明確的設立目的及業(yè)務范圍。2. 醫(yī)院管理者（院長、副院長）及主管有將醫(yī)院基本目標傳達給工作人員知悉。[注] 經(jīng)由面談及抽問各部門工作人員之方式進行審查。B或A：符合C項，且1. 臨床路徑之執(zhí)行成果有檢討及改善措施。5有關診療上的策略方針及目標應明確C：1. 診療計劃需明確，并有相關病歷紀錄可查。[注]1. 小型醫(yī)院可將相關議題之會議合并進行，或藉由全院性之會議來討論；而研討會可藉由院際合作來舉行。2. 各項醫(yī)療相關討論會等應做成會議紀錄并確實執(zhí)行相關決議，且有結論及心得。[注]醫(yī)療部門的經(jīng)營管理因各?？祁I域之差異，不易確立其組織方針，故醫(yī)院管理者（院長、副院長）應超越醫(yī)療科別的藩籬而發(fā)揮領導力。，據(jù)以促進診療科別間及部門間的協(xié)調。2. 跨部門運作質量協(xié)調良好者。3各部門的職掌及職務規(guī)范明確C：1. 須整合組織現(xiàn)況，制定醫(yī)師及各部門之職掌及職務規(guī)范。B或A：符合C項，且實際運作及質量優(yōu)良者。2. 組織圖必須整合組織現(xiàn)況；若組織體制有所改變，應迅速對應修正組織圖。B或A：符合C項，且1. 醫(yī)師及醫(yī)事人員超出或優(yōu)于醫(yī)院設置標準者2. 登記人力實質運作且表現(xiàn)程度良好。2. 依據(jù)醫(yī)院功能，應有充足之?？啤⒋螌？漆t(yī)師及護理人員等專業(yè)人力及確保其良好素質。另亦須因應業(yè)務需要組成必要的委員會。新制醫(yī)院評鑒基準暨評分說明第四章 完備的醫(yī)療體制及運作評鑒基準評分說明參考法規(guī)醫(yī)療部門及運作機制適當之醫(yī)療部門組織[重點] 應有適當?shù)尼t(yī)師與各醫(yī)療部門之組織機制及體制，醫(yī)院必須充分確保醫(yī)師及各醫(yī)療部門人力充足，俾能充分發(fā)揮診療功能。醫(yī)療部門之組織必須明定診療責任，并具備與其它部門合作及協(xié)調之機制。[注]對于兼任醫(yī)療人力，應掌握實際情況以利評估1適當之醫(yī)療人力配置及素質良好C：1. 醫(yī)師及醫(yī)事人力配置必須符合相關法規(guī)標準，并確保其素質良好。3. 因醫(yī)院角色任務之差異，應設置充足之社工及醫(yī)療信息管理等人力。醫(yī)療機構設置標準附表一2制定符合現(xiàn)況的組織圖C：1. 須以組織圖表示各醫(yī)療科及診療設施之組織體制。3. 將主要委員會明訂于組織圖，如感染管制委員會、病人安全相關的委員會、藥事委員會及手術管理委員會等。[注]于實地評鑒了解該院組織圖之內容，如有不明之處以面談或抽問方式評估。2. 新職位設置時，須對應重整相關職掌及職務規(guī)范B或A：符合C項，且1. 以各部門成員各司其職且實質運作質量優(yōu)良者。醫(yī)療部門運作適當[重點]?！父嬷笸狻梗↖nformed Consent）與病人安全等診療方針及目標，讓醫(yī)師及各部門工作人員徹底知悉，并舉行各項相關活動。4定期舉行各醫(yī)療相關討論會、會議等，并有紀錄C：1. 應定期舉辦各醫(yī)療相關討論會、研討會等會議。B或A：符合C項，且舉行聯(lián)合科際之會議及全院性醫(yī)療相關等聯(lián)合會議，其執(zhí)行質量之質、量均優(yōu)良。2. 會議紀錄的形式由醫(yī)院決定，但內容應有所區(qū)分。2. 須致力于告知后同意（Informed Consent）、住院診療計劃及臨床路徑等政策之制訂及實行。2. 執(zhí)行質量程度優(yōu)良。6醫(yī)師及各部門工作人員均能完全了解基本方針及目標C：1. 病房及各部門之醫(yī)師及工作人員均應清楚了解機構基本方針及目標。B或A：符合C項，且應有促進醫(yī)師對醫(yī)院歸屬感的措施或政策。2. 定期召開會議，并有會議紀錄，并確實執(zhí)行會議決議事項。2. 會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形，并定期追蹤及檢討改善。醫(yī)學倫理與法律之加強與教育[重點]醫(yī)療提供者除了應提供病人適當之醫(yī)療照護，亦需有醫(yī)學倫理與法律之涵養(yǎng)。2. 器官移植、基因治療及生殖醫(yī)療等之實施，須就生命倫理之觀點慎重檢討。4. 臨床研究及人體試驗的倫理議題亦已成為重要課題，應對受試者提供充分的說明，并在獲得明確的同意后實施，并具備明確之程序書及執(zhí)行規(guī)章。醫(yī)師法醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記及繼續(xù)教育辦法【國際宣言】日內瓦宣言赫爾辛基宣言里斯本宣言8建立機制以檢討醫(yī)學倫理與法律相關之病例與主題，其運作良好C：1. 設置有檢討醫(yī)學倫理與法律相關之病例與主題的醫(yī)學倫理委員會或相關組織。3. 會議內容包括檢討案例或人體試驗之討論等。2. 檢討院內實際發(fā)生案例。9對院內醫(yī)師及醫(yī)事人員施行醫(yī)學倫理與法律相關之教育訓練C：1. 定期實施醫(yī)師及醫(yī)事人員醫(yī)學倫理與法律相關之教育訓練活動。B或A：符合C項，且執(zhí)行成果優(yōu)良，如有施行人體試驗，應有人體試驗審查及遵守行政院衛(wèi)生署訂定之人體試驗委員會相關規(guī)范。圖書及文獻數(shù)據(jù)應有妥善保存與管理，并公告新購入圖書相關之信息，以用于全體工作人員之繼續(xù)教育。2. 若大學附設醫(yī)院設于校區(qū)內，而圖書館設置在醫(yī)學院而不是在醫(yī)院時：(1) 醫(yī)院人員應可自由閱讀。10圖書之管理良好C：1. 圖書須以一定的方式分類、整理并能迅速取出。若醫(yī)院設有圖書室，原則上應由圖書室統(tǒng)一管理圖書及雜志，并需有館藏目錄；必要的圖書可由各部門自行保管，但圖書室必須確認其保管處所及管理狀況。B或A：符合C項，且執(zhí)行狀況良好并定期評估。應能于上班時間提供圖書借閱服務及24小時網(wǎng)絡相關服務，并具備工作時間外復印機的利用等使用說明。[注]醫(yī)院應有病人健康教育及健保、醫(yī)療、福利相關圖書，供院內病人及家屬或民眾參考利用，以評估醫(yī)院對小區(qū)健康教育活動之參與。12適當?shù)膱D書利用率C：1. 應具備圖書、使用規(guī)章，且醫(yī)院內各類職員均可利用。2. 圖書管理人員應充分了解圖書使用情形。2. 提供上班時間外之利用機制。13文獻檢索C：1. 應有光盤檢索或與院外的數(shù)據(jù)庫信息中心聯(lián)機可存取的計算機文獻檢索系統(tǒng)。B或A：符合C項，且定期舉辦說明會或明訂使用說明，以利同仁使用。2. 該部門依業(yè)務委托及執(zhí)行方式之不同，應配置不同但充足之工作人員、設施、設備及機器。4. 應建立對感染性廢棄物、毒物或腐蝕性物質的妥善管理機制，確立防災對策，不可成為醫(yī)院內的污染源。B：符合C項，且相關人員對于危險異常值應立即通報給醫(yī)師。15應由有資格的人員負責管理醫(yī)事檢驗服務或臨床病理服務C：1. 醫(yī)事檢驗人力及資格符合醫(yī)療機構設置標準。B或A：符合C項，且1. 能迅速提供必要的檢驗結果以符合