【正文】 字楊 銳 2013年2 月28 日 科主任簽字楊 銳 2013年2 月28 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）參加人員不太齊全。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員楊銳、韋志強(qiáng)、景風(fēng)玲主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病歷不及時完成 責(zé)任人：張麗梅首頁漏項目 責(zé)任人：劉燕霞病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：韋志強(qiáng)、袁巍上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：袁巍輔助檢查不完善 責(zé)任人：劉燕霞、張麗梅改進(jìn)措施《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 2013年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)韋志強(qiáng)主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室： 眼 科年度： 2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： 楊銳主任成員； 景風(fēng)玲護(hù)士長、 韋志強(qiáng)主治醫(yī)師質(zhì)控員： 楊銳主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。具體職責(zé)分工：楊銳主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。景風(fēng)玲護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次，疑難病例討論兩次。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字楊 銳 2013年1 月30 日 科主任簽字楊 銳 2013年1月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員楊銳、韋志強(qiáng)、景風(fēng)玲主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）主任沒有按時查房 責(zé)任人：楊 銳主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：韋志強(qiáng)主任查房記錄過簡 責(zé)任人：張麗梅主任查房記錄有時欠主任簽名 責(zé)任人：楊 銳改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。分析問題太簡單。責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)。責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。因加床多，床號混亂，影響查對。責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施取消科室擺藥。加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年5 月31日 科主任簽字陳國光 2009年5月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。會診的意識不強(qiáng)。責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。做好家屬的溝通、解釋工作。知情談話做得不到位，不及時。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。對每一個病人都要有談話的意識，談話的責(zé)任。用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年8 月31日 科主任簽字陳國光 2009年8月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）體溫單連線不清楚。責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年9月30日 科主任簽字陳國光 2009年9月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）報告的意識不強(qiáng)。報告表填寫不完整。加強(qiáng)工作責(zé)任心。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年10月30日 科主任簽字陳國光 2009年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期200130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報告醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）個別遲報。報告意識有待提高。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年11月30日 科主任簽字陳國光 2009年11月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期200130檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)加強(qiáng)對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)加強(qiáng)工作責(zé)任心建章立制，加強(qiáng)管理效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光