醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)新表-展示頁(yè)
2025-07-26 19:45本頁(yè)面
【正文】 (6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)(7)500mA X光機(jī)（18）PET 備(8)800mA X光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 1表56平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。 1表5 普通設(shè)備 按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)目填寫(xiě)。 1表4管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣 表3只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。 表2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。 表2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日填表說(shuō)明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)審核時(shí)專用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。 表22所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。
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