【正文】 要求1中醫(yī)診所注銷備案報告書原件1詳見附件13，表格完整填寫，包括簽名、公章、日期2《中醫(yī)診所備案證》原件1無3中醫(yī)診所主要負責人有效身份證明原件/復(fù)印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或其他組織的資質(zhì)證明復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，主要負責人應(yīng)提供身份證正反面復(fù)印件，法人機構(gòu)聘任任命書復(fù)印件；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件。2．中醫(yī)診所備案事項變動提交材料表：序號提交材料名稱原件/復(fù)印件份數(shù)要求1中醫(yī)診所備案事項變動信息表原件1（1）表中變更事項按實際情況填寫；（2）備案人承諾所有材料真實并符合相關(guān)法律法規(guī)；（3）本表一式兩份，備案機關(guān)蓋章簽字確認后，留備案人一份，一份備案機關(guān)存檔。 根據(jù)《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》第十五條，區(qū)衛(wèi)計委自中醫(yī)診所備案之日起三十日內(nèi)，對備案的中醫(yī)診所進行現(xiàn)場核查，對相關(guān)材料進行核實，并定期開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查?！?其他衛(wèi)生技術(shù)人員名錄、有效身份證明、執(zhí)業(yè)資格證件原件/復(fù)印件1根據(jù)《中醫(yī)診所備案信息表》所填報的名錄，提供與之相對應(yīng)的其他衛(wèi)生技術(shù)人員有效身份證件和執(zhí)業(yè)資格證件的復(fù)印件。其中具有《中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書》個人，需同時滿足《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師考核注冊管理暫行辦法》第二十七條規(guī)定“中醫(yī)（專長）醫(yī)師在其考核所在省級行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)。 2中醫(yī)診所主要負責人有效身份證明原件/復(fù)印件1（1）法人或其他組織舉辦的，提供法人或者其他組織的資質(zhì)證明復(fù)印件、法人或其他組織的代表人身份證正反面復(fù)印件；（2）法人或其他組織舉辦的，其主要負責人應(yīng)提供身份證正反面復(fù)印件，法人機構(gòu)聘任任命書及復(fù)印件，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求；（3）個人舉辦的，提供身份證正反面復(fù)印件3主要負責人的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件/復(fù)印件1個人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當具有中醫(yī)類別的《醫(yī)師資格證書》，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有《中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書。（二）備案提交材料目錄1．中醫(yī)診所備案提交材料表：序號提交材料名稱原件/復(fù)印件份數(shù)要求1《中醫(yī)診所備案信息表》原件3（1）表格可從各區(qū)**網(wǎng)站下載，詳見附件4。、清楚，無涂改，備案材料中同一項目的填寫一致，無前后矛盾。六、備案數(shù)量無備案數(shù)量限制。（三）辦理對象符合中醫(yī)診所備案適用范圍的個人、法人或者其他組織。四、辦理機構(gòu)（一）辦理機構(gòu)名稱及權(quán)限辦理機構(gòu)名稱：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會辦理權(quán)限：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會負責轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)診所的備案工作。二、事項名稱和代碼事項名稱：中醫(yī)診所備案事項代碼：310000000SPR500729三、辦理依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第十四條第二款：舉辦中醫(yī)診所的，將診所的名稱、地址、診療范圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。中醫(yī)診所備案辦事指南（試行）模板 一、適用范圍本指南適用于在本市舉辦在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展診療服務(wù)，以及中藥調(diào)劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)的中醫(yī)診所的個人、法人或者其他組織申請備案。備注：不適用中醫(yī)診所備案管理的醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)范圍詳見附件1?！吨嗅t(yī)診所備案管理暫行辦法》第四條：舉辦中醫(yī)診所的，報擬舉辦診所所在地縣級中醫(yī)藥主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動。（二）辦理內(nèi)容中醫(yī)診所的備案、變更、注銷。五、備案條件（一）個人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當具有中醫(yī)類別《醫(yī)師資格證書》并經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有《中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書》；法人或者其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負責人應(yīng)當符合上述要求；（二）符合《中醫(yī)診所基本標準》（詳見附件2）；（三）中醫(yī)診所名稱符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的相關(guān)規(guī)定；（詳見附件3）（四）符合環(huán)保、消防的相關(guān)規(guī)定；（五）能夠獨立承擔民事責任；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位和個人，不得舉辦中醫(yī)診所。七、備案材料（一）形式標準（表格）為A4規(guī)格紙打印，信息表用鋼筆（水筆）填寫或打印。（2）中醫(yī)診所命名應(yīng)符合要求；（3）《信息表》說明第十二條所提到的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》，其參考目錄（暫行）詳見附件5；（4）其中一份由備案人（備案機構(gòu)）留存。法人或其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負責人應(yīng)當符合上述要求。中醫(yī)（專長）醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)的，須經(jīng)擬執(zhí)業(yè)所在地省級中醫(yī)藥主管部門同意并注冊。5診所設(shè)備清單原件1詳見附件6，醫(yī)療器械名稱應(yīng)與注冊證名稱一致 6醫(yī)療廢物處理方案、診所周邊環(huán)境情況說明原件1詳見附件77消防應(yīng)急預(yù)案原件1詳見附件78中醫(yī)診所管理規(guī)章制度原件詳見附件8，至少包含必備規(guī)章制度9診所房屋布局圖及說明原件1詳見附件910委托書及委托代理人身份證明復(fù)印件原件/復(fù)印件1屬委托辦理的需提供11中醫(yī)診所備案有關(guān)事項告知書原件2詳見附件10，被告知人需簽字確認，1份留存，1份交備案人備注：按照國家“先照后證”的要求，請備案人先行辦理工商營業(yè)執(zhí)照（非營利性醫(yī)療機構(gòu)除外）。現(xiàn)場核查內(nèi)容見附件11。 詳見附件122中醫(yī)診所主要負責人有效身份證明原件/復(fù)印件1變更主要負責人時提供：身份