易瑞沙慈善贈藥項目簡介docxdocx-展示頁
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【正文】 任何本文沒有涉及到的問題，請致電項目辦公室熱線：4008106969。如果申請人由于年齡、文化等情況本人無法填寫時，可由其配偶或子女代為填寫，但必須由患者本人在所有需要本人簽名處按手印。在注冊醫(yī)生處領(lǐng)取申請材料時請核對是否有遺漏。 關(guān)于病情和治療方面的內(nèi)容，請在項目注冊醫(yī)生指導(dǎo)下填寫或請該醫(yī)生填寫?！盎颊咦陨昝鳌鄙蠜]簽字者注冊表無效。 一、《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者注冊表》的填寫 請仔細(xì)閱讀本表背面的“中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者注冊告知書”。 中華慈善總會 易瑞沙慈善贈藥項目辦公室 2009年11月填表說明特別提示：建議低?；颊咧苯又码婍椖哭k公室患者援助熱線，在工作人員協(xié)助下填寫表格。 服藥過程中可能會出現(xiàn)不可預(yù)知的不良事件，患者必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定用藥與否。 我辦特別重申： 申請項目均按我辦發(fā)出的正式信息為準(zhǔn)，我辦不為誤聽其它渠道信息產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。因?qū)徲嫼驼蟮男畔⑴冻狻?? 無論因任何原因退出贈藥項目時, 中華慈善總會要求您將未使用過的易瑞沙全部退回項目辦公室。 ? 我辦有權(quán)隨時對您的醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行抽查,如遭到拒絕或發(fā)現(xiàn)造假行為, 我辦將立即取消贈藥,后果由您自負(fù)。如發(fā)現(xiàn)上述行為,請您立即舉報。若未能通過隨訪，我辦將及時通知您。 ? 進(jìn)行隨訪的患者，需將注冊醫(yī)生簽字的患者隨訪表以及CT或核磁共振報告單原件一同寄至項目辦進(jìn)行審核，未郵寄者隨訪表和CT或核磁共振報告單一律視為自動放棄贈藥。 ? 所有獲得援助的患者必須每兩個月親自到注冊醫(yī)生處做醫(yī)學(xué)隨訪,并進(jìn)行CT或核磁共振檢查，以確保仍然從易瑞沙治療中獲益。 ? 所有獲得援助的患者必須每月親自到指定領(lǐng)藥點(diǎn)領(lǐng)藥, 不能由親友或他人代取。 ? 您的所有申請材料請一同郵寄到本項目指定信箱：北京市100062信箱121分箱，郵編：100062 易瑞沙項目辦公室 收 ? 審核將根據(jù)申請人的先后次序而定. 贈藥與否將在收到全部材料2周內(nèi)通知您。 ? 非低保必須提交在項目認(rèn)可醫(yī)院購買易瑞沙六個月以上的原始發(fā)票（單位發(fā)票、非患者本人姓名、無姓名、無藥品名稱、無購藥日期以及6盒以上大額發(fā)票無效）和服用6個月易瑞沙的空藥盒和鋁塑板；門診病歷本原件,住院病歷復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。 ?項目要求： ? 非低?；颊咭呀?jīng)通過項目注冊，并已經(jīng)收到患者注冊批準(zhǔn)通知。聯(lián)系方式如下： 電話：01067080796 通訊地址：北京市100062信箱121分箱，郵編：100062 中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目 患者申請告知書親愛的患者： 中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目是中華慈善總會接受阿斯利康公司捐贈易瑞沙藥品而設(shè)立的慈善項目，為保證申請人順利得到援助，特作如下通告： ?援助對象：本人知曉自己患晚期肺癌、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估確認(rèn)為符合易瑞沙適應(yīng)癥(復(fù)治的原發(fā)性晚期非小細(xì)胞肺癌，服藥前經(jīng)過至少一次化學(xué)治療)的低保患者； 本人知曉自己患晚期肺癌、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估確認(rèn)為符合易瑞沙適應(yīng)癥(復(fù)治的原發(fā)性晚期非小細(xì)胞肺癌，服藥前經(jīng)過至少一次化學(xué)治療)的非低保患者，須經(jīng)過6個月易瑞沙持續(xù)治療獲得明確療效且沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時經(jīng)濟(jì)上無法支付繼續(xù)服用易瑞沙費(fèi)用。中華慈善總會負(fù)責(zé)易瑞沙贈藥的患者申請審查，組織項目注冊醫(yī)師對患者的醫(yī)學(xué)檢查評估，組織參與地區(qū)慈善機(jī)構(gòu)進(jìn)行贈藥發(fā)放，全程監(jiān)督項目實施。易瑞沙從2002年開始上市銷售，2005年3月在我國大陸地區(qū)上市，臨床療效顯著。易瑞沙是由阿斯利康公司研制的治療晚期非小細(xì)胞肺癌的靶向治療藥物。易瑞沙慈善贈藥項目簡介 易瑞沙慈善贈藥項目是中華慈善總會對貧困的非小細(xì)胞肺癌患者開展的醫(yī)療救助項目。 肺癌我國目前發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其中，小細(xì)胞肺癌占20%，非小細(xì)胞肺癌占80%。總部位于英國的阿斯利康公司是國際知名的制藥公司，世界500強(qiáng)企業(yè)，中國總部設(shè)在上海。 為了救助貧困患者，阿斯利康公司向中華慈善總會無償捐贈易瑞沙藥品，由中華慈善總會設(shè)立易瑞沙慈善贈藥項目，對符合易瑞沙適應(yīng)癥的低保患者直接給予贈藥；為了使更多的患者得到幫助，本項目還對那些已經(jīng)使用易瑞沙進(jìn)行治療并獲得顯著療效，但因經(jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)接受治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者給予救助。 中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目辦公室具體負(fù)責(zé)項目實施的各項工作。因為援助數(shù)量有限,滿足上述條件并不等于一定能得到贈藥。 ? 患者必須到項目指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊醫(yī)生處申請,都須進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查以確認(rèn)符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并由指定醫(yī)生本人在醫(yī)學(xué)確認(rèn)表上簽字蓋章確認(rèn)
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