【正文】 積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大； 3．輔助檢查 (1)超聲心動(dòng)圖：心房、心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)降低 EF40％ )。 2022/7/15 34 循環(huán)系統(tǒng)疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 劉 健 2022/7/15 35 心力衰竭 2022/7/15 36 概念 ? 心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 2022/7/15 33 3． 普魯卡因使用前做皮試 ，以防部分患者對(duì)普魯卡因過敏。用藥速度過快時(shí)有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉(zhuǎn)。 2022/7/15 32 【 注意事項(xiàng) 】 1 3)普魯卡因：有擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力作用，對(duì)用垂體后葉素禁忌者選用。 2022/7/15 31 2)酚妥拉明：可擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓、肺楔壓，減少回心血量，起到“內(nèi)放血’’的作用。反復(fù)咯血者，可 6～ 8小時(shí)重復(fù)一次。 (2)大咯血時(shí)，積極給予以下止血藥物 1)垂體后葉素：有收縮血管的作用，對(duì)大咯血有效。呼吸功能不全者，可應(yīng)用呼吸興奮劑如尼可剎米 g、洛貝林 20mg靜脈推注。劇烈咳嗽者可在血咯出后，臨時(shí)給予復(fù)方甘草合劑 10 ～ 20ml口服。 2022/7/15 29 【 藥物治療 】 1 ? 根據(jù)患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血后，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查，可以明確診斷。 2022/7/15 28 ? 2．胸部 X線檢查 輕者胸片可正常，或肺紋理增多、粗亂；重者可見病變部位有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)形透亮陰影或沿支氣管的蜂窩狀或卷發(fā)樣陰影，合并感染時(shí)在陰影內(nèi)可見液平面。常有反復(fù)咯血，其量不等，多者可達(dá)數(shù)百毫升。本病多繼發(fā)于童年麻疹、百日咳并發(fā)支氣管肺炎后，有反復(fù)呼吸道感染史。好發(fā)部位，一般下葉多于上葉，左下葉多于右下葉。對(duì)于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，易導(dǎo)致類固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等，少數(shù)病人還會(huì)發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨訪。 2022/7/15 25 ? 3．關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般主要用于重度急性哮喘發(fā)作的患者。 ? 2．氨茶堿常易導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、面色潮紅、呼吸增快等。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 4發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮嗚音。這些癥狀的發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。 2022/7/15 20 【 診斷要點(diǎn) 】 1對(duì)于易感者，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，多數(shù)病人可以自行緩解或治療后緩解。 室上速、房顫：去乙酰毛花苷 多發(fā)性房性期前收縮：維拉帕米 多發(fā)性室性期前收縮：胺碘酮 2022/7/15 18 ：常應(yīng)用小劑量肝素，每日 5 0mg稀釋后靜脈滴注，每療程 2~3周。 選擇小劑量（常用量的 1/2~2/3 選擇快速制劑： 去乙酰毛花苷： ~ 或口服地高辛 注意監(jiān)測(cè)血 K及心電圖、觀察 洋地黃中毒反應(yīng) （ 3）血管擴(kuò)張劑的使用 :尼群地平 10mgTid或酚妥拉明 10~20mg+5%葡萄糖 500ml靜滴，1~2ml/分 2022/7/15 17 ：主要是病因治療即控制感染，糾正缺氧，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。 2022/7/15 16 （ 2）正性肌力藥物使用原則： 一般無需應(yīng)用。 ? 聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑氨苯蝶啶 5 0mg，Bid口服，或螺內(nèi)酯 20mg Bid 連續(xù)用藥3 ～ 5天水腫嚴(yán)重、尿量甚少者，可臨時(shí)給呋塞米 20mg口服或靜注，但不可多用。 2022/7/15 14 治療心力衰竭 與其他病原導(dǎo)致心力衰竭的治療有 所不同：在積極控制感染、保持呼 吸道通暢 的基礎(chǔ)上：如果心衰控 制不滿意，再考 慮使用利尿劑及 正性肌力藥物。 2)糖皮質(zhì)激素：地塞米松 5mg，一日 1次，靜滴；或潑尼松 20mg 一日 2次，口服。參照 COPD加重期抗菌藥物的選擇。 2022/7/15 12 治療 （ 一）急性加重期： 控制感染：如有發(fā)熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。有條件時(shí)，可應(yīng)用右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓。 2022/7/15 9 慢性肺源性心臟病 2022/7/15 10 定義 慢性肺源性心臟病是指由于支氣管 — 肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，使右心肥厚或擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病 2022/7/15 11 診斷 符合以下三項(xiàng)中 (1)、 (2)或 (1)、 (3)兩項(xiàng)，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)，如慢性支氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，主要根據(jù)病史、體征、 X線、肺功能、心電圖、血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查確定。 1） 革蘭陽性球菌感染 ，可選擇大劑量青霉素 (400萬單位）每 8小時(shí)一次 )靜滴或頭孢呋辛 ( g，一日 2次 )靜滴； 2） 革蘭陰性桿菌感染 ，可使用頭孢曲松(，一日 1次 )靜滴，阿米卡星 0. 49一日 1次，靜滴療程 5 ～ 7天。 2022/7/15 7 4．抗菌藥物 COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。 2022/7/15 6 2．糖皮質(zhì)激素：對(duì) COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。 (2)氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于 COPD的治療。每次劑量 100～ 200μg (每噴 100μg） 24小時(shí)內(nèi)不超過 8～ 12噴。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的 FEV1都得到改善。 2022/7/15 4 診 斷 （ 一）診斷 病史：吸煙等高危因素史 臨床表現(xiàn)：慢性咳、痰、（喘）及肺氣腫 癥陽性 實(shí)驗(yàn)室檢查： ：肺氣腫 ：（金標(biāo)準(zhǔn)） FEV1/FVC＜70% 2022/7/15 5 治療 【 藥物治療 】 2022/7/15 1 國家基本藥物 臨床應(yīng)用 內(nèi)科學(xué) 2022/7/15 2 慢性阻塞性肺疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 劉 健 2022/7/15 3 定義 慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療。 COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。．可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制 COPD癥狀的主要治療措施。主要的支氣管舒張劑有： (1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑‘，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效， l 5～ 30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效 4~5小時(shí)。主要用于緩解癥狀，按需使用。劑量為 g，一日 3次口服。對(duì)加重期患者 j全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素多潑尼松 20mg，一日 2次，用 5～ 7天后逐漸減量 3．祛痰藥應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣：常用藥物有氨溴索 30mg，一日 3次口服，或溴己新 8~16mg，一日 3次口服。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。臨床癥狀緩解3天后改為口服抗菌藥物序貫治療 2022/7/15 8 2．轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難； ②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 (如發(fā)紺、外局水腫 )； ③新近發(fā)生的心律失常； ④有嚴(yán)重的伴隨疾病； ⑤初始治療方案失??； ⑥高齡 COPD患者的急性加重； ⑦診斷不明確； ⑧院外治療條件欠佳或治療不力。 (2)肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚、增大的依據(jù)，一般可根據(jù)體征、 X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖等判定。 (3)右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝靜脈反流征陽性 |，下肢水腫及靜脈壓升高等。抗菌藥物選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感 抗 菌藥物。 保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留 2022/7/15 13 治療呼吸衰竭 1)氨茶堿： g，一日 1～ 2次，靜滴。 3)l祛痰藥：常用藥物有氨溴索 3 0mg，一日 3次口服，或溴己新 8 ～ 16mg一日 3次，口服。 2022/7/15 15 治療心力衰竭 （ 1）利尿劑使用原則：間隙、交 替、緩和利尿，利尿過快過猛易致電解質(zhì)紊亂，甚至低鉀、低氯性堿中毒；同時(shí)痰不易咳出。利尿過程中，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。 用藥指征： a、感染控制滿意、使用利尿劑后心衰仍然得不到控 制； b、合并急性左心功能不全 c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用強(qiáng)心劑。病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。 2022/7/15 19 支氣管哮喘（ Asthma） 一、定義 是以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及 T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。 全球哮喘防治創(chuàng)議（ Global Initintive for Asthma, GINA），是診治哮喘的指南。反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。 2 3．上述癥狀可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。對(duì)于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或者是呼氣峰流速 (PEF)晝夜變異率 ≥2 0％等肺功能指標(biāo)的支持。 2022/7/15 21 哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí) 分 級(jí) 臨 床 特 點(diǎn) 間歇發(fā)作 (第 1級(jí) ) 癥狀 每周 1次 短暫發(fā)作， 發(fā)作間隙患者可無癥狀 夜間哮喘癥狀 ≤ 每月 2次 FEV1≥80 ％預(yù)計(jì)值 PEF變異率 20％ 輕度持續(xù) (第 2級(jí) ) 癥狀 ≥ 每周 1次，但 每天 1次 夜間哮喘癥狀 每月 2次； 但 每周 1次 FEV1 ≥80 ％預(yù)計(jì)值， PEF變異率 20％～ 30％． 2022/7/15 22 中度持續(xù) (第 3級(jí)） 每日有癥狀 癥狀影響日?；顒?dòng) 夜間哮喘癥狀 ≥ 每周 1次 FEVl為 60％ 79％預(yù)計(jì)值， PEF變異率 30％ 重度持續(xù) (第 4級(jí) ) 癥狀持續(xù)存在； 且影響到一些生理活動(dòng) 夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作 FEV＜ 60％預(yù)計(jì)值， PEF變異率 30％， 痰量增多呈膿性或黏膿性 2022/7/15 23 間隙發(fā)作 :沙丁胺醇 200～ 400μg Tid （吸入） 輕度持續(xù) :沙丁胺醇 200～ 400μg Tid 氨茶堿 ～ 中度持續(xù) :沙丁胺醇 200