【正文】 潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染等【護理措施】術(shù)前護理1. 執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護理常規(guī)。2）勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，提高機體抵抗力。若患者腹腔引流管引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，配合急救；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液體呈膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。腸道吻合術(shù)后患者嚴(yán)格執(zhí)行胃腸道術(shù)后飲食原則。3. 活動 床上主動活動四肢、翻身、抬臀，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助下床活動。2. 體位 硬膜外麻醉平臥6小時后/全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者給予半臥位，床頭抬高30176。5. 皮膚 皮膚瘙癢患者剪短指甲，溫水擦洗，穿純棉內(nèi)衣，根據(jù)醫(yī)囑給予止癢劑涂擦。4. 飲食 選用低脂、高蛋白、高碳水化合物飲食。若有異常，及時通知醫(yī)師。2） 保持傷口清潔、干燥，防止感染，定時復(fù)查。7. 功能鍛煉 指導(dǎo)患者關(guān)節(jié) 活動和肌肉的收縮活動。5. 飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。4. 每周更會引流裝置，注意無菌操作，防止逆行感染。2. 按護理級別嚴(yán)格巡視病房保證持續(xù)負(fù)壓，將負(fù)壓持續(xù)維持在80~100mmhg之間，觀察引流液的量、顏色和性狀，做好記錄。6. 置管期間觀察患者腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。注意有無出血、渾濁和沉淀等，如有異常及時匯報醫(yī)生進行處理。防止引流管扭曲、堵塞、受壓、折疊，保持引流管通暢，及時更換負(fù)壓收集袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。開始沖洗時按灌洗吸引順序。2. 妥善固定，避免引流管牽拉、受壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通暢?！緟⒖嘉墨I】[1](第5版)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。8. 更換胃管 硅膠胃管可留置1月，更換時先拔出原先胃管，待患者休息片刻后從另一側(cè)鼻孔插入新胃管。6. 做好口腔護理 留置胃管期間，口腔護理2次/分，以保持口腔清潔。5. 鼻飼護理 每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每隔4小時、特殊用藥前后，均以溫開水30ml沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。4. 胃腸減壓 需要胃腸減壓者，將負(fù)壓球 （1000ml）壓至2/3(7kp)后接到胃管末端，打開調(diào)節(jié)器，胃腸減壓期間隨時調(diào)整負(fù)壓，引流液1/2(5kp)時及時傾倒或更換負(fù)壓球，并將負(fù)壓球再次壓至2/3一保持負(fù)壓在5~7kp，密切觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。2. 妥善固定 置胃管后應(yīng)經(jīng)抽吸胃液、應(yīng)用PH試紙抽吸液的酸堿度、X線檢查等證實其在胃內(nèi)后蝶形抗過敏膠布牢固固定胃管，膠布脫落、污染時及時更換，防止滑脫、3. 保持引流通暢 防止胃管和負(fù)壓球延長管折疊、扭曲。8. 告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。6. 觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)。4. 營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)5mg/(kg?min),20％，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。2. 在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24小時內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。2） 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義。5） 誤吸 鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位；選擇合適胃管；低流速、勻速、恒溫喂養(yǎng)方式進行鼻飼；必要時沒4小時測定胃內(nèi)殘留量，聽診胃腸蠕動1次/4h6） 代謝并發(fā)癥 遵醫(yī)囑檢測微量血糖、電解質(zhì)、血漿白蛋白等。3） 胃潴留 經(jīng)胃喂養(yǎng)者第一個48小時每4h檢測胃殘留量，達到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每68h一次；胃殘余量大于500ml是遵醫(yī)囑暫停所以。3. 并發(fā)癥觀察及護理1） 腹痛、腹脹、腹瀉 觀察腹部情況，減慢輸注速度，必要時遵醫(yī)囑暫停。配置營養(yǎng)液的容器須清潔、消毒后使用；營養(yǎng)液當(dāng)天配置后分裝4保存；分裝液懸掛輸注不超過8小時。滴注時將溶液復(fù)溫至37℃左右并保溫。給予營養(yǎng)液前后需用生理鹽水或溫開水20ml沖洗，保持通暢。3441.[2]霍孝蓉，護理常規(guī)[M].東南大學(xué)出版社，.四．腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)【護理診斷/問題】1. 焦慮2. 有鼻、咽、食管損傷的危險3. 有誤吸的可能4. 潛在并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、便秘、管道堵塞【護理措施】1. 心理護理2. 鼻飼護理1） 體位 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，床頭抬高30 2） 營養(yǎng)管 放置后應(yīng)經(jīng)抽吸、X線檢查等證實其在消化道內(nèi)?！緟⒖嘉墨I】[1]曹偉新，[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。8. 病情觀察 觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥，如有異常及時處理。6. 飲食 根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。5. 體位 全麻術(shù)后未清醒時平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后，若無禁忌，去半臥位；椎管內(nèi)麻醉術(shù)后去枕平臥6小時，若無禁忌，取半臥位。3. 檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度：檢查皮膚是否完好，評估四肢的活動度。進行疼痛評估?！緟⒖嘉墨I】[1]李樂之，（第5版）[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2012：5455,248.三．麻醉后患者護理措施【護理措施】1. 根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。7. 用藥觀察 嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，密切觀察藥物作用，有異常及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理。對昏迷、神志不清、煩躁不安的患者，應(yīng)采用保護性措施，如立床欄、約束帶約束等。低鉀血癥者鼓勵患者進食含鉀高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。低蛋白血癥給予高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋等。4．體位 結(jié)合病情，一般給予半臥位，利于呼吸和引流；休克患者取休克體位（頭和軀干抬高20 30 ，下床抬高1520 ），以增加回心血量；嘔吐患者平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。5) 狡詐性腸梗阻/狡詐性疝 腸梗阻患者若嘔吐物或胃腸減壓引流液為血性液體，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有腫塊。4) 術(shù)后出血 密切觀察引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤，評估患者有無低血容量性休克的早期表現(xiàn)。3) 低血壓容量性休克 患者面色蒼白，表情淡漠，口渴，四肢濕冷，脈搏細(xì)速、血壓下降，脈壓縮小，尿量減少。2) 感染性休克 在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫39 或不升，煩躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮紅或蒼白，脈搏慢而有力或細(xì)速，血氧血壓下降，脈壓縮小或尿量減少。應(yīng)急措施：因血腫壓迫所致，立即剪開縫線，去除血腫；若呼吸無改善澤需氣管切開、吸氧?？捎蓄i部腫塊、切口滲出鮮血等。3. 病情評估與禁忌處置；密切觀察患者的神志、生命體征、24小時出入量、癥狀和體征。根據(jù)病情床旁備吸引器、氣管切開包、搶救車等搶救藥物。人民衛(wèi)生出版社,2012.[2]（第1版）[M]。【參考文獻】[1]（第5版）[M]。2） 感染 進食、胃腸減壓者口腔護理，留置尿管者會陰沖洗。6. 病情觀察 檢測生命體征；觀察切口8有無滲血；妥善固定引流管，保持通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，按時更換引流袋；正確評估切口疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。去手術(shù)室后，準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如負(fù)壓球、引流袋、輸液架、吸氧裝置、吸引器、心電監(jiān)護儀、氣管切開包等。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、血壓升高胡女患者月經(jīng)來潮，及時通知醫(yī)師，必要時延期手術(shù)。急診手術(shù)患者免于灌腸，睡眠欠佳這根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。4. 胃腸道護理 根據(jù)醫(yī)囑進行相應(yīng)的準(zhǔn)備。 第四章 外科護理常規(guī) 第一節(jié) 普外科疾病護理常規(guī) 一. 普外科疾病一般護理常規(guī)【護理措施】術(shù)前護理1. 執(zhí)行外科疾病術(shù)前護理常規(guī)2. 飲食指導(dǎo) 根據(jù)病情，知道患者禁食或高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食。3. 呼吸道護理 有吸煙嗜好者勸其戒煙，教會患者深呼吸、有效咳嗽的方法。5. 術(shù)前一日準(zhǔn)備 沐浴，更衣，進行藥物過敏試驗，備血，術(shù)前1天灌。6. 術(shù)日晨準(zhǔn)備 測體溫、脈搏、呼吸、血壓。7. 去手術(shù)前，根據(jù)醫(yī)囑為患者留置胃管，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。術(shù)后護理1. 執(zhí)行外科疾病術(shù)后護理常規(guī)2. 執(zhí)行各類麻醉后護理常規(guī)3. 體位 全麻未清醒者平臥位頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，床頭搖高30 ~454. 活動 鼓勵患者床上主動活動四肢、翻身、抬臀，督促其根據(jù)耐受程度逐漸增加活動量5. 飲食 根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格掌握進食時間，胃腸道手術(shù)患者待腸蠕動恢復(fù)后方可進食，指導(dǎo)患者少量多餐，逐步恢復(fù)正常飲食。7. 并發(fā)癥預(yù)防1） 尿潴留 術(shù)后早期督促冰協(xié)助患者床上排尿，發(fā)生尿潴留后采用誘導(dǎo)排尿，如無效給予導(dǎo)尿。8 .健康教育機出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的健康狀況，從飲食、活動、切口、疾病預(yù)防、門診隨訪等方面給予具體可操作性指導(dǎo)。北京。北京人民出版社,2005.[3]（第1版）[M].南京：東南大學(xué)出版社,2012.【護理措施】 1. 為患者佩戴腕帶，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護。2. 快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，給予靜脈用藥，快速補充血容量，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。1) 呼吸困難和窒息 甲狀腺手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。護士重視術(shù)后患者的主訴的同時，密切觀察呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，急躁發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師，配合搶救。因喉頭水腫所致，遵醫(yī)囑使用激素；若無好轉(zhuǎn)，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。應(yīng)急措施；首選病因治療，抗休克的同時抗感染。應(yīng)急措施；補充血容量，積極處理原發(fā)病，制止出血。應(yīng)急措施；少量出血是，更換敷料、加壓包扎、使用止血藥；大量出血時加快輸液，輸入血液制品，擴充血容，做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)急措施：立即匯報醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 休克、出血、腸梗阻患者禁食、禁飲，靜脈補充營養(yǎng)液或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。高熱者給予清淡易消化飲食，多吃新鮮的瓜果蔬菜，多飲水，每日飲水量2000ml。 妥善固定各種管道，保持管道通暢，如胃管、CVC、PICC導(dǎo)管等注意無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防滑脫和逆行感染。進行Braden評分，當(dāng)Braden評分11分時，應(yīng)使用氣墊床，加強翻身，保持皮膚清潔干燥。 加強巡視，多余患者交流溝通，關(guān)心了解患者心理變化，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，一樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。與 患者交流，了解患者的定向恢復(fù)情況、2. 動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，直至清醒和血壓平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日一次。4. 遵醫(yī)囑吸氧24L/min,指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者翻身，活動四肢。7. 妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。9. 保持病房環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉去兩側(cè)床欄保護，躁動患者給予適當(dāng)約束。2006。妥善固定，防止滑脫。3） 營養(yǎng)液 注意營養(yǎng)液溫度、濃度和速度。滴速由慢至快（前15分鐘速度緩慢15ml/h）、如無不適逐漸增加。4） 妥善固定喂養(yǎng)管，防止鼻、咽、食管損傷；口腔護理2次/日。2） 便秘 增加纖維素、水分?jǐn)z入，保持一定運動量。4） 管道堵塞 妥善固定、定期更換喂養(yǎng)管有效預(yù)防堵管的發(fā)生；連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以1030ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險；一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及使用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。4. 健康教育及出院指導(dǎo)1） 幫助患者了解所輸營養(yǎng)液的成分與效用。【參考文獻】[1]曹偉新，【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：8293.[2]（腸內(nèi)營養(yǎng)部分）[M].南京:東南大學(xué)出版社，2012.五．腸外營養(yǎng)患者護理常規(guī)【護理診斷/問題】1. 潛在并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、糖代謝紊亂、肝功能異常等【護理措施】1. 評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。3. 輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方法。5. 病情觀察監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。7. 使用中心靜脈導(dǎo)管進行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護理常規(guī)護理?！緟⒖嘉墨I】[1]（第1版）[M]南京，東南大學(xué)出版社，2012.六．留置胃管患者護理常規(guī)【護理措施】1. 胃管護理 置胃管之前需向患者及家屬解釋操作目的、注意事項及配合要點。負(fù)壓球低于人體胃平面，以利于引流。如有口服藥應(yīng)碾碎稀釋后經(jīng)胃管注入，注入后須注20ml溫開水，并夾管30min。喂養(yǎng)管通暢只用于營養(yǎng)液的輸注，如需管飼藥物，參考藥物說明書，藥物碾碎、溶解后直接注入胃管內(nèi)，避免與營養(yǎng)液混合而凝結(jié)附于管壁或堵塞管腔。7. 拔管護理 引流液減少、胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣，病情無需鼻飼時遵醫(yī)囑拔管，拔管前向患者解釋并取得配合，拔管是將胃管末端折疊夾閉后快速拔出，拔管后幫助患者清潔鼻腔及腳步痕跡。9. 健康教育 留置胃管期間，告知患者及家屬胃管的重要性，活動時避免牽拉，常規(guī)拔管時間以及管道脫落的嚴(yán)重后果，避免意外拔管。2012:3539.七．腹腔引流管、腹腔雙套管引流管護理常規(guī)【護理措施】1. 準(zhǔn)確標(biāo)示各管道，記錄管道留置長度。3. 腹腔雙套管持續(xù)沖洗時準(zhǔn)確連接各管道，保持合適負(fù)壓（遵醫(yī)囑根據(jù)引流液量、性狀調(diào)整大?。?。沖洗液速度遵醫(yī)囑調(diào)整。4. 定期更換引流袋，觀察并記錄引流液的亞瑟、性質(zhì)和量。5. 保護引流管周圍皮膚，保持引流管周圍皮膚干燥，如有引流液浸漬，清潔后涂抹油膏、潰瘍粉，之引流液對皮膚的侵蝕和感染?！緟⒖嘉墨I】[1]曹偉新，[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:329341.[2][M].南京；東南大學(xué)出版社，2012:7980.八．皮瓣負(fù)壓引流患者護理常規(guī)【護理診斷/問題】1.