【正文】 精神病患者 溝通是門藝術： 他將促使我們得到心靈的舒解，也使患者得到安寧與滿足。 : ① 喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路 ②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史 ③提供機會核實病人所述的病情，使提供的信息確切、可靠 ，如隱血、譫妄、里急后重等 。 ，直至目前的演變過程。 問診內(nèi)容小結 （一）一般項目（ general data) （二）主訴（ chief plaint) （三）現(xiàn)病史 （ history of present illness) （四）既往史（ past history) （五）系統(tǒng)回顧（ review of systems) （六）個人史 (personal history) （七）婚姻史 (marital history) （八）月經(jīng)史和生育史（ menstrual history and childbearing history) （九）家族史（ family history) 目錄 (catalogue) ? 問診的重要性和醫(yī)德要求 (importance and medical ethics requiston of inquiry) ? 問診的內(nèi)容 (contents of inquiry) ? 問診的基本方法和技巧 (methods of inquiry) ? 重點問診的方法 (methods of focused inquiry ) ? 特殊情況的問診技巧 (inquiry skill for special conditions) 問診的基本方法與技巧 ：從禮節(jié)性交談開始，注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止。 問診內(nèi)容 (九 ) 家族史（ family history) 家庭成員之健康狀況，有無同樣病史，有無與遺傳有關的疾病史 :如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血壓病、精神病。 2）紀錄格式： 行經(jīng)期 (天 ) 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（ LMP）或絕經(jīng)年齡， 月經(jīng)周期 (天 ) 3）生育： 妊娠及生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍手術期感染、計劃生育、避孕措施等。 系統(tǒng)回顧內(nèi)容 respiratory system circulation system digestive system urinary and reproductive system hematopoietic system endocrine system and metabolism nervous system musculus and skeletal system 問診內(nèi)容 (六 ) 個人史 (personal history) （ 1）社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、文化程度、生活狀況、 業(yè)余愛好 （ 2）職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、工業(yè)毒物及接觸時間 （ 3）習慣及嗜好：衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律及質(zhì)量、煙酒嗜好及量、其他 異嗜物、毒品 （ 4）冶游史：不潔性交史及性病病史 問診內(nèi)容 (七 ) 婚姻史 (marital history) 未婚或已婚，結婚年齡，配偶身體狀況，性生活情況，夫妻關系。 問診內(nèi)容 (四 ) 既往史（ past history) 1．既往健康情況和過去曾經(jīng)患過的疾病。 如：急性心梗：如大便秘結，應通便，否則用力過大便 可造成死亡。 現(xiàn)病史的內(nèi)容 ： 精神、體力狀態(tài)、飲食、大小便、睡眠的變化。 現(xiàn)病史的內(nèi)容 （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應 。 陰性癥狀： 某種病按規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血），這種應出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀。 （ 4） 惡化：惡性淋巴瘤：肝腫大 ， 每日長大一橫指 現(xiàn)病史的內(nèi)容 伴隨癥狀： 主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀 ， 這往往是鑒別診斷的依據(jù) 。 現(xiàn)病史的內(nèi)容： (Onset and duration of the disease) (Main symptoms, location and their character) (Etiology and provoking factors) (Evolution of disease) (Associated symptoms) (Treatment and its effects) (General condition, especially the dietary habit) 現(xiàn)病史 （ history of present illness) 起病急緩： 急－腦血栓，心絞痛，緩－腫瘤，結核 患病時間： 起病到就診或入院的時間， 如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀時間，按順序詢問后分 別記錄，如：心悸 3個月，勞累后氣促 2周，下肢水腫 3天 起病日期： 以公歷為準 現(xiàn)病史的內(nèi)容 現(xiàn)病史的內(nèi)容 部位：上腹痛 —— 考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 性質(zhì)：灼痛 、 絞痛 、 脹痛 、 割痛 、 刺痛 持續(xù)時間： 程度： 緩解或加重的因素： 舉例： 消化性潰瘍，心絞痛 病因：外傷、中毒、感染等 誘因：氣候、環(huán)境、情緒的改變等 舉例： 哮喘 現(xiàn)病史的內(nèi)容 ：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn) （ 1）好轉：通過治療后 （ 2） 間歇性 （ 時好時壞 ） — 如潰瘍病 、 活動期有癥狀 ， 愈合期無癥狀 （ 3） 加?。? ① 如肺結核并肺氣腫 、 有輕度呼吸困難者 ， 如突然呼吸困難 加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 問診內(nèi)容（三） 現(xiàn)病史 （ history of present illness): 是病史中的主體部分。 主訴 （ chief plaint) 主訴 （ chief plaint) 記錄要求： 4． 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性 ， 如 “ 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 2周來心悸 、氣促 ” －發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 心悸 、 氣促 2周 （ 2）對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷和入院目的十分明確的患者，可用下列方法：發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性 5年。 、情緒，對疾病的認識 問診的醫(yī)德要求 ? 嚴肅認真，一絲不茍 ? 尊重隱私，保守秘密 ? 對老年人和兒童應特別關心 ? 對任何患者應一視同仁 ? 對同道不隨意評價 ? 利用與患者交流的機會對患者及其家屬進行有關疾病的教育和健康指導 目錄 (catalogue) ? 問診的重要性和醫(yī)德要求 (importance and medical ethics requiston of inquiry) ? 問診的內(nèi)容 (contents of inquiry) ? 問診的基本方法和技巧 (methods of inquiry) ? 重點問診的方法 (methods of focused inquiry ) ? 特殊情況的問診技巧 (inquiry skill for special conditions) 問診內(nèi)容 （一）一般項目（ general data) （二）主訴（ chief plaint) （三）現(xiàn)病史 （ history of present illness) （四）既往史（ past history) （五）系統(tǒng)回顧（ review of systems) （六）個人史 (personal history) （七）婚姻史 (marital history) （八）月經(jīng)史和生育史（ menstrual history and childbearing history) （九）家族史（ family history) 問診內(nèi)容（一） 一般項目（ general data) 姓名 (name)、性別 (sex)、 年齡 (age)、 籍貫、出生地(birthplace)、民族 (race)、婚姻 (marital status)、職業(yè) (occupation)、工作單位 (place of work)、通信地址(address)、電話號碼 (telephone number)、入院日期(date of hospital admission)、記錄日期 (date of note)、 病史陳述者及可靠性 (personal plaint and reliability ) 問診內(nèi)容（二） 主訴（ chief plaints) 內(nèi)容： （ 1）是病人感受最主要的癥狀或體征 （ 2）持續(xù)時間 Briefly state symptoms or signs and duration in the patient’s own words. 內(nèi)容： 1． 感覺異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā) 熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3 ． 身 體 某 部 形 態(tài) 異 常 ： 頸 前 腫 大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主訴 （ chief plaint) 目的： ， 如咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 、 緩急 如 :間斷咳嗽 、 咳痰 3年 —— 慢 、 輕 嘔血 1小時 —— 急、重 主訴 （ chief plaint) 記錄要求： 1． 主訴