【正文】 觀測者：校 對：施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱永嘉縣鶴盛鎮(zhèn)污水管網(wǎng)二期工程施工單位永嘉縣城東市政建設有限公司隱檢項目污水管道基礎隱檢日期2015年11月10日隱檢部位W353W357管道基礎 隱檢內(nèi)容及檢查情況5. 外觀檢查：原狀地基、砂石基礎與管道外壁間接觸均勻，無空隙。203土(砂及砂礫)基礎高程壓力管道177。偏差值）（mm）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點偏差值或?qū)崪y值范 圍點 數(shù)12345678910應 測點 數(shù)合 格點 數(shù)合格率（%）保證項目1地基承載力現(xiàn)狀地基承載力符合設計要求檢查地基處理強度或（復合）承載力檢驗報告 符合設計要求2混凝土強度標準養(yǎng)護及同條件養(yǎng)護應符合設計要求每工作班每100m3各1組3砂石基礎壓實度符合設計要求或規(guī)范規(guī)定一般項目1墊層中線每側(cè)寬度不小于設計要求每個驗收批高程壓力管道177。 簡圖驗收意見□符合要求 □不符合要求處理情況 □同意進入下道工序 □整改完畢，符合要求后進入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術負責人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設單位專業(yè)工程師管道基礎報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致：浙江市恒信市政監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 污水管道基礎W353－W357 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。3. 槽底中線每側(cè)寬度：經(jīng)量測符合設計要求。20mm儀器水準儀天氣測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差W353W354W355W356W357施測說明 實測高程為： 溝槽底 高程觀測者：校 對：施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程施工單位浙江天池市政建設有限公司隱檢項目溝槽開挖隱檢日期20151110隱檢部位W353W357溝槽 DN160隱檢內(nèi)容及檢查情況1. 外觀檢查：槽底土基土無擾動、受水浸泡及受凍現(xiàn)象。作為本表的附頁。2002槽底中線每側(cè)寬度≥400W353W357井之間4234254104214154194143614164171110914083溝槽邊坡不陡于規(guī)定W353W357井之間符合要求平 均 合 格 率 (%)91%施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：(簽字) 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業(yè)技術負責人): （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點偏差值或?qū)崪y值范 圍12345678910應 測點 數(shù)合 格點 數(shù)合格率（%）主控項目1原狀地基土觀察、檢查原狀地土不得擾動、受水浸泡或受凍全數(shù)原狀地基未擾動，沒有受水浸泡合 格2地基承載力滿足設計要求全數(shù)滿足設計要求合 格3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求全數(shù)滿足設計要求合 格一般項目1槽底高程（mm）土方177。溝槽開挖報驗申請表工程名稱： 農(nóng)村生活污水治理工程項目上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 污水管道溝槽開挖W353－W357 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 水準測量成果表 1 份 隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見 ： □同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日