【正文】 穩(wěn)定性最高 1980年 硫酸嗎啡控釋片 (美施康定 )使三階梯止痛成為可能 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 19 美施康定獨特的 CONTIN緩釋技術(shù) ，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn) 美施康定與美菲康 (鹽酸嗎啡緩釋片 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 20 療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡 疼痛緩解率(%) 中、晚期癌痛 (李志彪 ,等 .2022) 92% 72% 中、重度癌痛 (王霞 ,等 .2022) 92% 67% P P 美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片 ? 研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； ? 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( P ) (劉春梅 ,等 .2022) 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( % vs. %) ( P ) (姚文秀 ,等 .2022) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 21 羥考酮 ? 純阿片受體激動劑，與阿片受體的 ?受體和 ?受體結(jié)合。 張芳向 5 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 急性中毒 特征：針尖樣瞳孔（兩側(cè)對稱，嚴(yán)重缺氧 時擴大） 死因：呼吸抑制 治療：納洛酮（ ）可拮抗嗎啡所 致的呼吸抑制作用，如納絡(luò)酮無效則嗎啡 中毒診斷可疑。 晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 (如嗎啡 )，無極量限制 4 兒童不宜使用本藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine ADR 1 耐受性、依賴性（成癮性） 嗎啡按常規(guī)劑量連用 2～ 3周即可產(chǎn)生耐 受性。 2 成人口服：極量為 30 mg/次， 100 mg/日 皮下注射 ：極量為 20 mg/次， 60 mg/日 硬膜外注射：極量為 5 mg/次 3 重度癌痛應(yīng)按時、按需口服，逐漸增量，個 體化給藥。 5. 止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。 3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。 3 抑制呼吸：呼吸頻率減慢尤為突出 機理：抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳 的敏感性及抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞有關(guān) ! 對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可 導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡 張芳向 2 張芳向 3 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 4 鎮(zhèn)咳 機理：直接抑制咳嗽中樞 5 其他中樞作用：縮瞳、致吐 平滑肌 6 胃腸道平滑?。荷邚埩?，減少其蠕動 7 膽道平滑?。嚎梢鹉懙缞W狄氏括約肌收 縮 … 甚至膽絞痛 8 其他：降低子宮張力可延長產(chǎn)程 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 心血管系統(tǒng) 9 可促進內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴張、 血壓下降，腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高 其他 10 免疫系統(tǒng) 抑制 可抑制人類免疫缺陷病毒（ HIV）蛋白誘導(dǎo)的 免疫反應(yīng)，這可能是嗎啡吸食者易感染 HIV病 毒的主要原因 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 臨床應(yīng)用 1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如 手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三 階梯止痛。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 藥理作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1 鎮(zhèn)痛： 嗎啡最突出的藥理作用 機理： 模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作 用，激動中樞神經(jīng)阿片（ μ）受體。④ 二苯甲烷類，如美沙酮。 按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不 同，又分為：①苯基哌啶類，如哌替啶、 苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥 甲左嗎南 。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物的來源分類 如嗎啡、可待因。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物 止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。是一種主觀感受。CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 1 麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用規(guī)范 市 一 寶 山 分 院 胡 蓉 副主任藥師 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 2 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 疼痛 是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦 感覺，為機體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，伴 有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可 引起生理功能紊亂，甚至休克。 疼痛 是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質(zhì)是診 斷疾病的重要依據(jù)之一。對于診斷清楚的疼痛， 也應(yīng)合理用藥。 如二乙酰嗎啡 (即海洛因 )、 雙氫可待因。③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛 。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物與阿片受體的關(guān)系分類 1 阿片受體激動藥： 嗎啡、哌替啶、苯哌 利定、芬太尼族 2 阿片受體激動 拮抗藥： 以激動為主的藥物 噴他佐辛、丁丙諾啡、 布托啡諾、納布啡 以拮抗為主的藥物 烯丙嗎啡 3 阿片受體拮抗藥： 納洛酮、納曲酮 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 作 P物質(zhì) 沖動 → 痛覺感受 神經(jīng)元 P物質(zhì)受體 向中樞 傳入 含腦啡肽的神經(jīng)元 鎮(zhèn)痛藥 接受神經(jīng)元 作 用 用 機 機 制 制 示 意 圖 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 體內(nèi)過程 本藥口服后自胃腸道吸收 ，首關(guān)消除明顯 僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 本藥主要經(jīng)肝臟代謝， 60%～ 70%在肝內(nèi)與 葡萄糖醛酸結(jié)合（有活性）， 10%脫甲基為 去甲基嗎啡， 20%為游離型。 ！嗎啡對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效，超前鎮(zhèn)痛 比后續(xù)鎮(zhèn)痛效果好 張芳向 1 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 鎮(zhèn)靜（致欣快）作用：改變患者情緒 機理：可能與中腦邊緣葉的中腦腹側(cè)背蓋區(qū) — 伏 隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片肽 /受體系統(tǒng)互動有 關(guān)。 2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn) 靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。 4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進入嗜睡狀態(tài)。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 注意事項 1 本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按 適應(yīng)證使用。首次劑量范圍較大， 3～ 6次 /日。 依賴性形成過程中，一般精神性依賴最 早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又 將使精神依賴性進一步加重。 對癥治療：給氧、人工呼吸、補液 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 3 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而 出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進 排便； 4 常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶 類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥。 ? 來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。36:595603 GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999。 芬太尼貼劑 60分鐘 120 奧施康定 1小時內(nèi)起效 快速鎮(zhèn)痛 常見阿片類藥物起效時間比較 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 24 Reference:日本 saitama癌癥中心 19992022年中重度癌痛病人（ N=108）口服美施康定治療癌痛的分析 阿片類藥物理想控制癌痛 劑量存在個體差異 美施康定 174。 劑量滴定遵循的 TIME原則： 劑量調(diào)整原則 * 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用美施康定 174。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 27 阿片類藥物的劑量滴定和維持 一般原則 ? 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝? ? 根據(jù)前 24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量 ? 增加按時以及按需給藥的劑量。 ? 疼痛評分 7~10，考慮增量 50%~100% ? 疼痛評分 4~6，考慮增量 25%~50% ? 疼痛評分 1~3，考慮增量 25% ? 在 5個半衰期達到穩(wěn)態(tài) 2022年 NCCN成人癌痛指南 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的 1/10～ 1/8 ，作 用持續(xù)時間短于嗎啡 大劑量時可收縮支氣管平滑肌。 本藥口服或注射均可吸收 主要經(jīng)肝臟代謝 張芳向 7 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 臨床應(yīng)用 ，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后 疼痛及 分娩止痛 等。 。 、異丙嗪等合用用于人工冬眠。 2 口服給藥 ：極量 150mg/次， 600 mg/日 皮下注射 ：極量 150 mg/次， 600 mg/日 分娩鎮(zhèn)痛（肌肉注射）：極量為 50～ 75 mg/次 3 兒童口服給藥：不超過 ～ mg/kg/次 4 用于分娩鎮(zhèn)痛時須注意本藥對新生兒的呼吸 抑制作用。耐受性及成癮性等作用均較 嗎啡弱。其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的 1/4 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 可待因 Codeine 2 鎮(zhèn)痛 ：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12～ 1/7，但 強于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間與嗎 啡相似 。 2． 用于阿片類依賴的脫毒治療。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼及其同系物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl —— 被譽為 21世紀(jì)的阿片類藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl