省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范-展示頁
2025-06-04 18:00本頁面
【正文】 編號： 六、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 (13)您比一般人耐受不了寒冷嗎 ？ （ 指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào) 、 電扇等 ） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒嗎 ?（ 指每年感冒的次數(shù) ） 1 一年＜ 2次 2 一年感冒 24次 3 一年感冒 56次 4 一年 8次以上 5 幾乎每月都感冒 (15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞 、 流鼻涕嗎 ? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17)您容易過敏 (對藥物 、 食物 、 氣味 、 花粉或在季節(jié)交替 、 氣候變化時(shí) )嗎 ? 1 從來沒有 2 一年 2次 3 一年 4次 4 一年 6次 5 每次遇到上述原因都過敏 (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎 ? (包括風(fēng)團(tuán) 、 風(fēng)疹塊 、 風(fēng)疙瘩 ) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑 、 皮下出血嗎 ?（ 指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況 ） 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎 ?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)） 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎 ? 1 2 3 4 5 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎 ?（ 指臉上或鼻子 ） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊 /斑點(diǎn)嗎 ? 1 2 3 4 5 (25)您有皮膚濕疹 、 瘡癤嗎 ？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥 、 總想喝水嗎 ？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?（ 指口苦或口臭 ） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎 ?（ 指腹部脂肪肥厚 ） 1 （腹圍 80cm，相當(dāng)于 2 (腹圍 8085cm， 3 (腹圍 8690cm， 4 (腹圍 91105cm， 5 (腹圍 105cm， 六、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 (29)您吃 (喝 )涼的東西會感到不舒服或者怕吃 (喝 )涼的東西嗎 ？ （ 指不喜歡吃涼的食物 ， 或吃了涼的食物后會不舒服 ） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽 、 解不盡的感覺嗎 ?(大便容易粘在馬桶上 ) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎 ? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎 ?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎 ？ （ 可由調(diào)查員輔助觀察后填寫 ） 1 2 3 4 5 體質(zhì)類型 氣虛質(zhì) 陽虛質(zhì) 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特稟質(zhì) 平和質(zhì) 體質(zhì)辨識 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 傾向是 1．得分 2. 是 3. 基本是 中醫(yī)藥保健指導(dǎo) 1．情志調(diào)攝 2．飲食調(diào)養(yǎng) 3．起居調(diào)攝 4．運(yùn)動(dòng)保健 5．穴位保健
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