【正文】 索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他 用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他 家族史祖父母外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選）□無□地中海貧血□白化病□血友病□缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽力障礙（歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類 □否 □是是否厭食蔬菜 □否 □是是否有食用生肉嗜好 □否 □是是否吸煙 □否 □是（每天 支）是否存在被動(dòng)吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間： 分鐘）是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常（每天 ）是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他 社會心理因素是否感到生活工作壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否做好懷孕準(zhǔn)備 □否 □是其 他（請描述） 詢問日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 體格檢查身高 體重 體重指數(shù) 心率 次分 血壓 □精神狀態(tài) 正常 異常（請描述 ） □智力 正常 異常(□常識 □判斷 □記憶 □計(jì)算）□五官 正常 異常 □特殊體態(tài)正常 異常 □特殊面容 正常 異常 □皮膚毛發(fā) 正常 異常 □甲狀腺 正常 異常 □肺部 正常 異常 □心臟節(jié)律是否整齊 是 否 □心臟雜音 無 有 □肝、脾未觸及 觸及 □四肢脊柱 正常 異常 其他（請描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 □陰毛 正常 異常 □