【正文】 4種： 深部滑行觸診法 ? 定義 評估時囑患者張口呼吸，或與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌放松；評估者同時以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器和包塊，在被觸及的臟器上作上、下、左、右的滑動觸摸。 深部觸診法 ? 概念 將一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、精索、陰囊等。使用于全身各個部位，特別是用于腹部評估。 觸診 ? 定義 是通過手接觸被評估者體表后的感覺來判斷其身體某部位狀態(tài)的評估方法。 評估基本方法 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽診 ? 嗅診 態(tài)度準(zhǔn)備 態(tài)度和藹，關(guān)心被評估者，評估前和評估時對評估者要進(jìn)行相關(guān)的解釋說明，以取得配合。 知識準(zhǔn)備 ? 指評估者應(yīng)熟悉評估的正常順序、基本方法、內(nèi)容及注意事項。第五章 身體狀況評估 身體狀況評估的內(nèi)容 ?身體狀況評估的準(zhǔn)備與基本方法 ?一般狀態(tài)評估 ?皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估 ?頭面部及頸部評估 ?胸部評估 ?腹部評估 ?脊柱、四肢評估 ?神經(jīng)反射評估 第一節(jié) 身體狀況評估的準(zhǔn)備 與基本方法 一、評估前準(zhǔn)備 二、評估基本方法 評估前準(zhǔn)備 ? 器材準(zhǔn)備 ? 環(huán)境準(zhǔn)備 ? 知識準(zhǔn)備 ? 態(tài)度準(zhǔn)備 器材準(zhǔn)備 根據(jù)需要準(zhǔn)備好體溫計、血壓計、壓舌板、棉簽、手電筒、聽診器、叩診錘、等器材。 身體評估常用的器械 器械種類 常用器械 必需的 聽診錘、眼 耳底鏡、筆形手電筒、 反射錘、 *別針或大頭針、便攜 式 可視卡、皮尺 可選擇的 鼻腔集光鏡、鼻窺鏡、音叉： 512Hz 大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備的 血壓計、壓舌板、敷藥棒、紗布墊 手套、潤滑劑、防意外出血用的愈 瘡木脂卡、陰道窺鏡 *為了預(yù)防 AIDS和肝炎病毒的傳播，應(yīng)該用一次性大頭針 環(huán)境準(zhǔn)備 ? 要注意評估的環(huán)境應(yīng)安靜、舒適安全、溫度適宜、光線充足，以自然光線照明為佳。評估時應(yīng)先觀察一般狀況，然后依次對頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估，以避免重復(fù)和遺漏；評估前先洗手，避免醫(yī)源性交叉感染；評估過程中動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范。 視診 ? 全身視診 ? 局部視診 ? 特殊部位的視診 特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等則 需要某些儀器如檢眼鏡、內(nèi)鏡等的幫助。 部位 指腹及掌指關(guān)節(jié)的掌面 特點 可明確和補(bǔ)充視診所不能確定的體征。 觸診 ? 淺部觸診法 ? 深部觸診法 ①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法 ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法 ? 注意事項 淺部觸診法 ? 將一手輕輕放在被評估的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸。淺部觸診一般不引起患者痛苦及肌肉緊張，因此更有利于評估腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器等。深部觸診法適用于評估腹腔病變和臟器情況。適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評估。 雙手觸診法 ? 評估者將左手置于被評估臟器或包塊的后部，并將被評估部位推向右手方向，這樣除可固定作用外，同時又可使被評估臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。 深壓觸診法 ? 以一、二兩個手指逐漸深壓，用以探測腹腔淺在病變的部位或確定腹部壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。 的角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，這種方法只 適用于大量腹水時肝、脾難以觸及者。 ? 醫(yī)生的位置 右側(cè)，面向患者 ? 檢查者手的溫度 溫暖 ? 檢查順序 先查健側(cè)，后查患側(cè) 叩診 定義 是評估者用手指叩擊患者某部位的表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被評估部位的臟器有無異常。此法主要適用于評估胸腹部面積較廣泛的病變，如大量的胸水、腹水等。 間接叩診法 叩診 ? 叩診音 清音 鼓音 過清音 濁音 實音 ?注意事項 各種叩診音的特點及臨床意義 叩診音 音響強(qiáng)度 音調(diào) 持續(xù)時間 正常存在部位 臨床意義 實音 最弱 最高 最短 心、肝 大量胸腔積液、肺實變 濁音 弱 高 短 心、肝被肺覆蓋部分 肺炎、肺不張、胸膜增厚 清音 強(qiáng) 低 長 正常肺部 無 過清音 更強(qiáng) 更低 更長 正常人不出現(xiàn) 阻塞性肺氣腫 鼓音 最強(qiáng) 低 最長 胃泡區(qū) 氣胸、肺空洞 注意事項 ? 叩診時應(yīng)囑病人充分暴露被評估部位，放松肌肉。 叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。叩擊力量的輕重應(yīng)視不同部位而定。 聽診 概念 是評估者用耳或借助聽診器身體內(nèi)有運動舒縮能力及氣體或血流活動的臟器所發(fā)出的聲音，以識別正常和病理狀態(tài)，從而幫助判斷健康與否的方法，常用于心血管、肺及胃腸道等評估。此法方便適用范圍廣泛，對臟器運動的聲音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等聽診。 聽診器的由來 ? 兩百多年前，醫(yī)生在診斷 心肺 疾病時，先用雙手搖動病人的身體，然后把耳朵貼在病人的傾聽，這樣的方法很不方便。一個孩子把耳朵貼在板上傾聽。拉?？俗呱锨叭ィ瑢W(xué)著孩子們的姿勢把耳朵貼在木板上。拉埃內(nèi)克受到了啟發(fā)。將聽筒的一端貼在病人的胸口，另一端貼在醫(yī)生的耳朵上，果然，拭產(chǎn)埃內(nèi)克聽到了一陣清楚的心跳聲。 注意事項 ? 環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖、避風(fēng)； ? 根據(jù)病情讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位 ? 聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件應(yīng)緊貼于被評估的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。 嗅診 ? 概念 ? 是通過嗅覺判斷患者的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種評估方法。 嗅診 ? 嗅診方法 嗅診時用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)和特點 ? 常見氣味及意義 痰液惡臭味： 支氣管擴(kuò)張或肺膿腫 惡臭的膿液： 氣性壞疽 尿液呈濃烈的氨味： 膀胱炎及尿潴留 呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 爛蘋果味： 糖尿病酮癥 肝臭味： 肝性腦病 ? 注意事項 思考題 1．身體狀況評估的基本方法包括（多項選擇） A．視診 B．觸診 C．叩診 D．聽診 E．嗅診 2．深部觸診法包括（多項選擇） A．深部滑行觸診法 B．淺部觸診法 C．沖擊觸診法 D．深壓觸診法 E．雙手觸診法 3．濁音可在以下哪個部位叩出 A．正常肺部 B．胃泡區(qū) C．心、肝被肺覆蓋部分 D．心、肝 E．阻塞性肺氣腫 答案： 思考題 阻塞性肺氣腫叩診音呈 A、實音 B、濁音 C、清音 D、過清音 E、鼓音 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者呼出氣味是 A、爛蘋果味 B、大蒜味 C、氨味 D、酒味 E、惡臭味 叩診呈鼓音見于 A、肺氣腫 B、氣胸 C、胃泡區(qū) D、肺空洞 E、大量胸腔積液 第二節(jié) 一般狀態(tài)評估 ? 生命體征 T、 P、 R、 Bp ? 意識狀態(tài) ? 面容與表情 ? 發(fā)育與體型 ? 營養(yǎng)狀態(tài) ? 體位 ? 步態(tài) 體溫（ T） ? 參考范圍： 口測法 ～ ℃ 肛測法 ～ ℃ 腋測法 36～ 37℃ ? 臨床意義： 生理情況： 早晨 T略低，下午略高， 24h內(nèi)波動幅度不超過 1℃ ；運動或進(jìn)食后、月經(jīng)前或妊娠婦女體溫略高，老年人體溫略低 .成年女性略高于男性約176。 C~38176。 C 高 熱： ~41176。 C 人體最高的耐受熱為 ~176。 C則很少存活。 C，可引起永久性腦損傷；高熱持續(xù)在42176。 發(fā)熱類型 稽留熱體溫常在 39℃ 以上，晝夜間體溫變動范圍較小，一般上午體溫較下午低，但 24小時內(nèi)變動不超過 1℃ ，這種熱型可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，退熱可漸退或驟退。 發(fā)熱類型 弛張熱體溫高低不等，晝夜之間體溫波動范圍較大，發(fā)熱時體溫可在 39℃ 以上， 24小時內(nèi)體溫差達(dá) ℃ ～ ℃ 或更多，但最低溫度仍在正常體溫以上。 發(fā)熱類型 ? 間歇熱體溫可突然高達(dá) 39℃ 以上，先有惡寒或寒戰(zhàn)，經(jīng)幾個小時后體溫恢復(fù)正常，大汗淋漓，以后間歇數(shù)小時或 1～ 2日體溫又突然升高，反復(fù)發(fā)作，如此高熱與無熱交替出現(xiàn)，稱為間歇熱。 ? 伴隨癥狀 昏迷者常為 CNS感染；伴寒戰(zhàn)的高熱常提示病情較為嚴(yán)重，常見于敗血癥、急性膽囊炎等 ? 發(fā)熱對人體功能形態(tài)的影響 ? 診斷、護(hù)理與治療經(jīng)過 體溫（ T） ? ② 體溫過低： 見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下 脈搏（ P） ? 什么是脈搏？ ? 測量脈搏的部位在哪？ ? 正常脈搏及生理變化？ 常用的診脈部位 脈搏（ P） ? 脈率 ? 脈律 動脈壁狀態(tài) ? 強(qiáng)弱 ? 波形 脈率 ? 概念 指每分鐘脈搏跳動的次數(shù)。 常見異常脈搏波形 ? 水沖脈： 脈搏驟起驟落，急促有力。 ? 奇脈： 吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。 ? 交替脈： 指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。 呼吸（ R） ? 呼吸運動 ? 呼吸頻率與深度 ? 呼吸節(jié)律 呼吸運動 ? 呼吸運動的類型： 腹式呼吸（男性及嬰幼兒） 、胸式呼吸（女性） ① 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)： 肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折 ② 胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱： 腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期 呼吸困難 ? 呼吸困難： 是病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動，并伴有呼吸節(jié)律、頻率及深度異常。精神性呼吸 困難多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致。常見于氣管異物、喉頭水腫。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等 混合性呼吸困難 ：表現(xiàn)為吸氣、呼氣均費力。 左心衰所致呼吸困難特點 項目 特點 基礎(chǔ)疾病 風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等 呼吸困難 混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕 或消失，臥位明顯，坐位或立位減輕。