【正文】 否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無(wú)□有,注明具體病名 是否有以下男科疾病（可多選）□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他 用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱 是否注射過(guò)疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他 家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選）□無(wú)□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□糖尿病□先天性智力低下□聽(tīng)力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷 患者與本人關(guān)系 飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類 □否 □是是否厭食蔬菜 □否 □是是否有食用生肉嗜好 □否 □是是否吸煙 □否 □是（每天 支）是否存在被動(dòng)吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間： 分鐘）是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請(qǐng)注明名稱 ）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他 社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力 □無(wú) □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張 □無(wú) □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 □無(wú) □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大是否做好懷孕準(zhǔn)備 □否 □是其 他（請(qǐng)描述） 詢問(wèn)日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 體格檢查身高 cm 體重 Kg 體重指數(shù) 心率 次/分 血壓 / mmHgc精神狀態(tài) 0正常 1異常（請(qǐng)描述 ） c智力 0正常 1異常(□常識(shí) □判斷 □記憶 □計(jì)算）c五官 0正常 1異常 c特殊體態(tài)0正常 1異常 c特殊面容 0正常 1異常 c皮膚毛發(fā) 0正常 1異常 c甲狀腺 0正常 1異常 c肺部 0正常 1異常 c心臟節(jié)律是否整齊 0 是 1 否 c心臟雜音 0無(wú) 1有 □肝、脾 0未觸及 1 觸及 c四肢脊柱 0正常 1異常 其他（請(qǐng)描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 第二性征 c陰毛 0正常 1異常 c喉結(jié) 0有 1無(wú) 男科檢查 c陰莖 0未見(jiàn)異常 1異常 c包皮 0正常 1過(guò)長(zhǎng) 2 包莖c睪丸 0捫及 體積（ml）左 右 1左側(cè)未捫及 2右側(cè)未捫及c附睪 0正常 1異常 c輸精管0未見(jiàn)異常 1異常 c精索靜脈曲張 0無(wú) 1有（部位 程度 ）檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）血型 cABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 cRh 0 陽(yáng)性 1 陰性c尿液常規(guī)檢查 0未見(jiàn)異常 1異常 c梅毒螺旋體篩查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1陽(yáng)性 9可疑cHBsAg cHBsAb cHBeAg cHBeAb cHBcAb肝腎功能檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L其他（請(qǐng)描述） 檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)主要結(jié)果：檢查日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處附件6 編號(hào)：c c c c c c c c c c c c c 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書(shū)（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會(huì))，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)上述情況，本人完全理解。 如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽名。孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見(jiàn)的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。、生理基本知識(shí)，孕前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容、藥物、遺傳、生活習(xí)慣、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不均衡和環(huán)境有害因素等對(duì)孕育的影響、內(nèi)容等體格檢查（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽(tīng)診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等）早孕隨訪和指導(dǎo)●末次月經(jīng)日期●尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果●B超檢查結(jié)果 病史詢問(wèn)、疾病史、家族史、用藥情況、飲食營(yíng)養(yǎng)、工作及生活環(huán)境、人際關(guān)系及其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查（9項(xiàng)）血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測(cè)，腎功能、甲狀腺功能檢查 妊娠結(jié)局隨訪 病毒篩查（4項(xiàng)）風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查個(gè)性化指導(dǎo)，提出建議或?qū)膊〉奶幚硪庖?jiàn) 他 其他檢查影像學(xué)檢查（1項(xiàng)）婦科B超檢查附件3 優(yōu)生知識(shí)講座記錄表（第 期）填表機(jī)構(gòu)： 時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：主講人：主題及內(nèi)容： 參加人數(shù)：保存檔案種類（打“√”，存檔材料請(qǐng)附后）：c計(jì)劃懷孕夫婦簽到表 c講義 c優(yōu)生知識(shí)答卷c優(yōu)生科普專題片 c優(yōu)生知識(shí)讀本 c活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)照片 c其他 填表人（簽字）： 填表時(shí)間： 　　年 　 月 　日附件4 免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書(shū)為了您將來(lái)的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。《免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書(shū)》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書(shū)》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》、《出生缺陷兒登記表》等應(yīng)至少保存15年。2．從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“優(yōu)生健康教育活動(dòng)登記本”、“孕前優(yōu)生健康檢查登記本”、“高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估及咨詢指導(dǎo)記錄本”、“孕前優(yōu)生健康檢查轉(zhuǎn)診登記本”、“早孕隨訪登記本”、“妊娠結(jié)局隨訪記錄本”等原始本冊(cè)，并根據(jù)記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問(wèn)題。國(guó)家人口計(jì)生委統(tǒng)一組織設(shè)計(jì)《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)信息管理系統(tǒng)》等軟件,統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫(kù)。定期統(tǒng)計(jì)分析孕前優(yōu)生健康檢查人數(shù)、檢查結(jié)果、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等全程數(shù)據(jù)信息，根據(jù)要求簽章上報(bào)。1．建立孕前優(yōu)生健康檢查資料檔案。安排專人做好醫(yī)療廢物管理和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向等內(nèi)容，登記資料至少保存3年。使用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)焚燒，不能焚燒的應(yīng)消毒并做毀形處理后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。（三）醫(yī)療廢物管理。按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》（GB 503462004）、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》（WS2332002）設(shè)定實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、空間、流程。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB/T 204682006）開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》（GB/T 204702006）定期參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包括：（1）實(shí)驗(yàn)室名稱、受檢者姓名、性別、年齡；（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果及單位、參考范圍；（3）操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等。臨床檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，出具規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告。標(biāo)本運(yùn)送和接收由專人負(fù)責(zé)。盡量使用有蓋容器采集、運(yùn)送標(biāo)本，防止運(yùn)送途中標(biāo)本外溢、蒸發(fā)和污染。（二）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。定期開(kāi)展人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、特殊案例討論和質(zhì)量檢查，對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高健康教育、病史詢問(wèn)、醫(yī)學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和咨詢指導(dǎo)準(zhǔn)確性。 六、質(zhì)量管理（一）服務(wù)質(zhì)量管理。發(fā)現(xiàn)異常早期妊娠、不能確認(rèn)的疑似不良妊娠結(jié)局，報(bào)告縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處置。縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，一般人群轉(zhuǎn)由鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員給予相應(yīng)優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。綜合分析問(wèn)診和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群和一般人群?？h級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員為計(jì)劃懷孕夫婦提供健康教育，簽訂知情同意書(shū)。（二）縣級(jí)直接服務(wù)流程。所有的孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)記錄文書(shū)，包括《免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書(shū)》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書(shū)》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》和《出生缺陷兒登記表》均由縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存。鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)將異常早期妊娠、不能確認(rèn)的疑似不良妊娠結(jié)局報(bào)告縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)技術(shù)服務(wù)人員隨訪記錄，必要時(shí)組織專家會(huì)診核實(shí)或轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。村級(jí)計(jì)劃生育專干收集婦女早孕及妊娠結(jié)局線索，報(bào)告鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。咨詢指導(dǎo)人員告知計(jì)劃懷孕夫婦懷孕后主動(dòng)聯(lián)系鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受早孕指導(dǎo)和隨訪。一般人群《告知書(shū)》由縣或鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)送交受檢者本人簽收，并給予相應(yīng)