【正文】 施工單位填表人： 監(jiān)理單位審核：附表二危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單報(bào)審表工程名稱： 編號：監(jiān)理單位 ：根據(jù)建設(shè)部（建質(zhì)【2004】第213號）及本市（滬建建管【2004】第113號）文件要求，本工程符合上述文件規(guī)定的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單附后，請審核。 未在序號119中的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程可列入后續(xù)欄，并寫明該分部分項(xiàng)工程名稱，或者將沒有涉及工程刪去留出空行填寫。附： 總承包單位（章）：_________________項(xiàng)目經(jīng)理：_________________日 期：_________________專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________日 期：_________________總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_________________總監(jiān)理工程師：_________________日 期：_________________在監(jiān)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程信息匯總表工程名稱_______________________________施工總承包單位___________________________日期____年___月___日 編號_______序號在監(jiān)項(xiàng)目分部分項(xiàng)工程名稱工程量專項(xiàng)方案編制、審核、批準(zhǔn)情況《專家組論證審查報(bào)告》情況施工機(jī)械、安全設(shè)施、器材主要合格證和質(zhì)量檢測報(bào)告專業(yè)分包施工企業(yè)地質(zhì)、管線環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)度節(jié)點(diǎn)資質(zhì)證書安全生產(chǎn)許可證1深基坑支護(hù)2深基坑降水3深基坑開挖4水平鋼筋混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)(支模排架體系)5起重吊裝6落地、升降、懸挑腳手架7較高室內(nèi)腳手和操作平臺8吊籃9深溝槽10橋梁、高架道路11區(qū)間隧道、頂管12特種設(shè)備(盾構(gòu)、架橋、鋪軌機(jī))13地下暗挖（旁通道、泵房）14水下、水上、江河中高危作業(yè)15拆除、爆破作業(yè)16SMW工法、冷凍結(jié)工法17豎井、出入口、風(fēng)井作業(yè)18高危環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)19新技術(shù)、新工藝、新材料20說明：本匯總表內(nèi)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱僅列入常有的內(nèi)容。項(xiàng)目經(jīng)理 年 月 日審核結(jié)論安全監(jiān)理工程師 總監(jiān)理工程師 年 月 日51 / 51 №：1001安全監(jiān)理工作必備設(shè)備、工具和防護(hù)用品臺賬序號名稱型號編號制造商精度等級使用范圍校準(zhǔn)日期備注工程建設(shè)安全監(jiān)理施組、專項(xiàng)方案審核安監(jiān) 四此處填寫監(jiān)理單位名稱現(xiàn)場監(jiān)理部（組）施工組織設(shè)計(jì)（專項(xiàng)施工方案、應(yīng)急預(yù)案、管線保護(hù)）審批情況匯總表 鐵安監(jiān)42序號施組（專項(xiàng)施工方案）名稱批準(zhǔn)人職務(wù)符合落實(shí)情況施工組織設(shè)計(jì)（專項(xiàng)施工方案、應(yīng)急預(yù)案、管線保護(hù)）報(bào)審表 安監(jiān)41工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了_____________工程施工組織設(shè)計(jì)（專項(xiàng)施工方案）的編制。分包工程名稱(部位)工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計(jì)總承包單位(章)：_________________項(xiàng)目經(jīng)理：_________________日 期：_________________專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________日 期：_________________總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_________________總監(jiān)理工程師：_________________日 期：_________________附表一（總、分包單位安全生產(chǎn)許可證）報(bào)審表工程名稱建造面積m2總包單位專職安全員配備數(shù)量人分包單位分包項(xiàng)目致： （監(jiān)理單位）我方擬于 年 月 日進(jìn)場施工，現(xiàn)場安全生產(chǎn)許可有關(guān)證明材料提供監(jiān)理審查。請予以審查和批準(zhǔn)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理管理資料（三）安全監(jiān)理工作資料工程監(jiān)理公司XG––1 №：003安全監(jiān)理記錄表式目錄序號編號質(zhì)量記錄表式名稱備注三、安全監(jiān)理審核資料（一）監(jiān)理單位資質(zhì)審查及人員資格1. 監(jiān)理單位資質(zhì)及營業(yè)執(zhí)照2. 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員配備和資格及臺賬3. 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員調(diào)動（變更）情況4. 監(jiān)理單位人員進(jìn)場計(jì)劃5. 安全監(jiān)理工作必備設(shè)備、工具和防護(hù)用品（二）施工單位資質(zhì)審查及人員資格1. 施工單位資質(zhì)及營業(yè)執(zhí)照2. 進(jìn)場人員資格審查及臺賬3. 特種作業(yè)人員審查及臺帳4. 施工單位人員調(diào)動（變更）情況5. 分包單位資格審查6. 施工單位人員進(jìn)場計(jì)劃7. 施工單位安全物資采購計(jì)劃8. 進(jìn)場人員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄、勞動保護(hù)教育卡匯總表9. 總、分包單位《安全生產(chǎn)許可證》報(bào)審表10. 各級安全交底審查匯總表11. 審查安全防護(hù)及文明施工措施費(fèi)臺帳（表式目錄施工單位自行設(shè)計(jì)，發(fā)票復(fù)印件）（三）施組、專項(xiàng)方案審核1. 施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)方案及應(yīng)應(yīng)急預(yù)案報(bào)審2. 施工組織設(shè)計(jì)（專項(xiàng)施工方案）審批情況匯總3. 管線保護(hù)措施各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃、演練后的評價(jià)4. 在監(jiān)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程信息匯總表⑴ 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單報(bào)審表XG––1 №：004安全監(jiān)理記錄表式目錄序號編號質(zhì)量記錄表式名稱備注⑵ 本工程危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單⑶ 本工程須經(jīng)專家論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單5. 施工區(qū)域內(nèi)市政公用設(shè)施/管線/河道/夜間施工的證照辦理情況（附相關(guān)資料）（四）報(bào)審與驗(yàn)收1. 工程開工/復(fù)工報(bào)審表2. 施工機(jī)械、安全設(shè)施驗(yàn)收核查表⑴ 落地式腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表⑵ 門式腳手架驗(yàn)收記錄表⑶ 模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收記錄表⑷ 井架與龍門架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表⑸ 落地操作平臺搭設(shè)驗(yàn)收記錄表⑹ 懸挑式鋼平臺驗(yàn)收記錄表⑺ 懸挑式腳手架驗(yàn)收記錄表⑻ 塔式起重機(jī)安裝（加節(jié)）驗(yàn)收單⑼ 井架與龍門架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表⑽ 施工升降機(jī)安裝（加節(jié)）驗(yàn)收記錄⑾ 臨時(shí)用電驗(yàn)收記錄表⑿ 安全用電設(shè)施交接驗(yàn)收記錄表⒀ 安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)驗(yàn)收記錄表⒁ 安全設(shè)施拆除申請⒂ 電器設(shè)備、防護(hù)用品檢驗(yàn)表⒃ 施工機(jī)具驗(yàn)收記錄表⒄ 租賃設(shè)備報(bào)審3. 高處作業(yè)報(bào)審表4. 臨時(shí)建筑物（活動房）驗(yàn)收檢查表XGJLJGA19（安監(jiān)212）分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。附：1. 分包單位資質(zhì)材料；（安全生產(chǎn)許可證）2. 分包單位業(yè)績材料。序號項(xiàng)目編號復(fù)印機(jī)份數(shù)備注1安全生產(chǎn)許可證2二類人員安全考核合格證書項(xiàng)目經(jīng)理姓名 專職安全員姓名 專職安全員姓名 專職安全員姓名 3總、分包安全協(xié)議4特種作業(yè)人員操作證共 類 人（附清單）上市后供審核附有復(fù)印件，加蓋項(xiàng)目部印章，對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。并經(jīng)我單位上級企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。須專家論證審查的按建設(shè)部建質(zhì)（2004）213號文規(guī)定。 工程量欄是指該工程的深度、高度、面積、重量、數(shù)量等指標(biāo)。附件：本工程危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單 份。預(yù)案施工承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理意見：所報(bào)審的本工程危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單符合文件規(guī)定和工程實(shí)際情況 □本工程需要補(bǔ)充其他危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)內(nèi)容 □上述確認(rèn)的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程，應(yīng)單獨(dú)編制專項(xiàng)施工方案并附具安全驗(yàn)算結(jié)果，經(jīng)貴公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審批后，報(bào)本監(jiān)理項(xiàng)目部總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施，并報(bào)安全質(zhì)量監(jiān)督站備案。附表三本工