【正文】 評價單位評價時間評價結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機關(guān)證 號有 效 期 年 月 日— 年 月 日申請許可范 圍取證單位意 見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意 見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日附件11：申請編號： 受理編號：申請日期： 受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變 更 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。五、 申請書表格中“申請許可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1． 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；2． 尾礦庫填寫：尾礦庫運行；3． 地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4．采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；六、石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運、海油工程。四、 申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。73 / 74申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機關(guān)經(jīng)濟類型法定代表人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機關(guān)證 號有 效 期 年 月 日— 年 月 日開 采 礦 種開 采 方 式設(shè)計服務(wù)年限設(shè)計生產(chǎn)能力安全設(shè)施竣工驗收單位安全設(shè)施竣工驗收批復(fù)文號以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日— 年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日— 年 月 日取證單位以下由尾礦庫單位填寫庫 類 型□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型筑壩方式□上游式 □下游式 □中線式安 全 度設(shè)計庫容 萬立方米設(shè)計總壩高 米庫 等 別設(shè)計服務(wù)年限排洪方式初期壩高米初期壩長 米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗收單位安全設(shè)施竣工驗收批復(fù)文號以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機關(guān)證 號有 效 期 年 月 日— 年 月 日竣工驗收情況(采油、采氣和儲運單位填寫)驗收單位驗收批復(fù)文號申請許可范 圍取證單位意 見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意 見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日附件10：申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。五、 申請書表格中“申請許可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1． 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；2． 尾礦庫填寫：尾礦庫運行；3． 地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4． 采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5． 石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運、海油工程。四、 申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。 附件9：申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。附件7：地?zé)帷厝⒌V泉水、鹵水、磚瓦粘土礦（場）申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)當(dāng)提交的文件和資料安全生產(chǎn)許可證申請書（一式四份）； 工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)制件；采礦許可證復(fù)制件；　 主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制； 　 安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單，作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單； 安全技術(shù)措施專項經(jīng)費提取和使用的證明材料或者提取計劃；　 設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員的文件； 　 主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全資格證的證明材料； 特種作業(yè)人員取得操作資格證書的證明材料；安全投入符合安全生產(chǎn)要求，依照國家有關(guān)規(guī)定足額提取安全生產(chǎn)費用的證明材料；　　1從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的證明材料； 　 1為從業(yè)人員繳納工傷保險費的證明材料；因特殊情況不能辦理工傷保險的，可以出具辦理安全生產(chǎn)責(zé)任保險或者雇主責(zé)任保險的證明材料； 　 1具有相應(yīng)資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的安全評價報告； 1重大危險源的檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案； 1生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備的證明材料； 1依法應(yīng)當(dāng)提交的其他文件、資料。附件6：鉆（坑）探地質(zhì)勘探作業(yè)單位申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)當(dāng)提交的文件和資料 安全生產(chǎn)許可證申請書（一式四份）； 工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)制件；鉆探坑探地質(zhì)勘查資質(zhì)證書復(fù)制件； 　 主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制； 　 安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單，作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單； 　 設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員的文件； 　 項目主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力，經(jīng)相應(yīng)頒發(fā)管理機關(guān)考核合格的證明材料； 　 特種作業(yè)人員取得操作資格證書（包括《爆破作業(yè)人員許可證》）的證明材料； 從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的證明材料； 安全投入符合安全生產(chǎn)要求，依照國家有關(guān)規(guī)定足額提取安全生產(chǎn)費用的證明材料；　 1為從業(yè)人員繳納工傷保險費的證明材料；因特殊情況不能辦理工傷保險的，可以出具辦理安全生產(chǎn)責(zé)任保險或者雇主責(zé)任保險的證明材料； 1具有相應(yīng)資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的安全評價報告； 1重大危險源的檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案； 1生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備的證明材料； 1“三級備案”資料；　 1依法應(yīng)當(dāng)提交的其他文件、資料。附件5：采掘施工企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)當(dāng)提交的文件資料安全生產(chǎn)許可證申請書（一式四份）； 工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)制件；建設(shè)行政部門頒發(fā)的礦山工程施工相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)制件； 　 主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制； 　 安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單，作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單； 　 設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員的文件； 　 項目主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力，經(jīng)相應(yīng)頒發(fā)管理機關(guān)考核合格的證明材料； 特種作業(yè)人員取得操作資格證書(包括《爆破作業(yè)人員許可證》)的證明材料；　　從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的證明材料； 　 為從業(yè)人員繳納工傷保險費的證明材料；因特殊情況不能辦理工傷保險的，可以出具辦理安全生產(chǎn)責(zé)任保險或者雇主責(zé)任保險的證明材料； 　 1具有相應(yīng)資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的安全評價報告； 1重大危險源的檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案； 1生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立礦山救護隊的文件，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備的證明材料； 1采掘施工組織措施以及所在礦山的最近六個月的實測圖紙：①礦山總平面布置圖、②采掘工程平面圖、③井上井下對照圖、④避災(zāi)線路圖；　 1依法應(yīng)當(dāng)提交的其他文件、資料。 申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證的尾礦庫企業(yè)屬新建、改建、擴建的，還應(yīng)當(dāng)提交尾礦庫建設(shè)項目經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門驗收合格的證明材料。露天礦山企業(yè)總部申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，不需提交第11111117項規(guī)定的文件、材料。對安全設(shè)施竣工驗收超過6個月的露天礦山企業(yè)，需重新實測圖紙。附件3：露天礦山（露天采石場）企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證