【正文】 工單位： 維保單位： 檢驗日期： 注 意 事 項1. 本報告為依據(jù)TSGT 70052012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—自動扶梯與自動人行道》對自動扶梯與自動人行道的安裝（改造、重大維修）進行自檢的結(jié)論報告。施工單位應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特點增加相應(yīng)自檢項目，允許采用產(chǎn)品制造企業(yè)編制增加的檢測項目，其格式應(yīng)符合本報告書的內(nèi)容。對實測結(jié)果及檢驗結(jié)論的正確性負責。4. 本報告書無安裝隊隊長、施工單位自檢質(zhì)檢員、施工單位負責人、使用單位負責人簽字和施工許可證號、自檢專用章或者公章無效。，無數(shù)據(jù)要求的，可直接在結(jié)論項中按合格：“√”，不合格“”，無此項“/”標識，其他情況在實測結(jié)果欄中可用文字等說明。并且有電梯整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期；(4) 含有電子元件的電梯安全電路（如果有）、梯級、踏板、梯級踏板鏈、驅(qū)動主機、滾輪、扶手帶、控制屏等主要部件的型式試驗合格證； (5)驅(qū)動或者轉(zhuǎn)向站及總體布置圖；(6)電氣原理圖，包括動力電路、連接電氣安全裝置的電路和安全開關(guān)示意圖；(7)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)電梯整機制造單位加蓋公章或者檢驗合格章；對于進口自動扶梯和自動人行道，則應(yīng)當加蓋國內(nèi)代理商的公章安裝單位應(yīng)提供以下安裝資料：(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工自動扶梯與自動人行道的相應(yīng)參數(shù)；；(2)施工方案，審批手續(xù)齊全；(3)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證；(4)施工過程記錄和自檢報告，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗收手續(xù)齊全； (5)變更設(shè)計證明文件（如安裝中變更設(shè)計時），履行了由使用單位提出、經(jīng)整機制造單位同意的程序；(6)安裝質(zhì)量證明文件，包括自動扶梯與自動人行道安裝合同編號、安裝單位安裝許可證編號、產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有安裝單位公章或者檢驗合格章以及竣工日期注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)安裝單位加蓋公章或者檢驗合格章自檢報告 （安裝、改造、重大維修） 　 　　　　　　　 第3頁／共13頁項目與類別檢驗內(nèi)容與要求實測結(jié)果檢驗結(jié)論1.技術(shù)資料、大修資料改造或者重大維修單位應(yīng)提供以下改造或者重大維修資料：(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工自動扶梯和自動人行道的相應(yīng)參數(shù)；(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全； (3)所更換的安全保護裝置或者主要部件產(chǎn)品合格證、型式試驗合格證書；(4)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證；(5)施工過程記錄和自檢報告，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗收手續(xù)齊全；(6)改造后的整梯合格證或者重大維修質(zhì)量證明文件，包括自動扶梯或自動人行道的改造或者重大維修合同編號、改造或者重大維修單位的施工許可證編號、自動扶梯與自動人行道使用登記編號、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有改造或者重大維修單位的公章或者檢驗合格章以及竣工日期注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)改造或者重大維修單位加蓋公章或者檢驗合格章使用單位應(yīng)提供以下資料：(1)使用登記資料，內(nèi)容與實物相符；(2)安全技術(shù)檔案，、（(3)(4)項除外），以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、運行故障和事故記錄等，保存完好（本規(guī)則實施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的，、應(yīng)當由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，可不作為本項審核結(jié)論的否決內(nèi)容）；(3)以崗位責任制為核心的自動扶梯與自動人行道運行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案等；(4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護保養(yǎng)合同；(5)按照規(guī)定配備的電梯安全管理特種設(shè)備作業(yè)人員證自檢報告 （安裝、改造、重大維修） 　 　　　　　　　 第4頁／共13頁項目與類別檢驗內(nèi)容與要求實測結(jié)果檢驗結(jié)論1.技術(shù)資料(1)現(xiàn)場維保人員應(yīng)有《特種