【正文】 合給藥 References A(14) Berti M,Fanelli G,Casati A,et supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/ J Anaesth 2022。一項(xiàng)研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼 2ug92:32537 新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。h1的速度注射，對腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用。h1與芬太尼 25ugh1與芬太尼 30ug85:1249 E(33) Conacher ID,et analgesia following thoracic review of two years’s 1983。11:34552 C(119) Paech MJ,et epidural fentanyl infusionis the addition of %bupivacaine of benefit?Anaesth Intens Care 1994。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿片與局麻藥聯(lián)合給藥 References A(42) Dddahl JB,et analgesic effects of lowdose epidural morphine and morphinebupivacaine at rest and during mobiliztaion after major abdominal Analg 1992。h1顯著降低到 4～ 12 mgml1[D]均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。ml1[B]、芬太尼 10 ugh1的布比卡因與嗎啡 50ugml1芬太尼進(jìn)行比較，結(jié)果后者的濃度值得推薦 [B]。ml1芬太尼作為劑量研究對照 [A]。38:103741 B (145) Scott DA,et parison of epidural ropivcaine infusion alone and in bination with 1,2,and 4ug/ml fentanyl for seventytwo h of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg 1999。89:3958 D (95) Liu S,et of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995。74:3625 B (101)Lowson SM et diamorphine infusions with and without % bupivacaine for postoperative J Anaesthesiol 1994。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿片與局麻藥聯(lián)合給藥 大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨(dú)使用對上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。77:62634 硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國和澳大利亞最為廣泛，大約有 97%的麻醉醫(yī)師應(yīng)用這種技術(shù)。41:18491 B Loper KA,et and intravenus fentanyl infusions are clinically equivalent afte knee Analg 1990。ml1），但是兩組間并無顯著差異。82:366370 D Benzon HT,et randomized doubleblind parison of epidural fentanyl infusion versus patientcontrolled anagesia with morphine for postthoracotomy Analg 1993。67:10311041 B Cooper DW,et fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995。81:34652 硬膜外應(yīng)用芬太尼對下腹部或胸部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈 PCA應(yīng)用嗎啡或芬太尼 。并且硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿 片 類 藥 物 以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)在美國和澳大利亞廣泛應(yīng)用，一般采用單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 局 麻 藥 發(fā)現(xiàn)脊髓背角阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。h1 羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象 下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予 10～ h1布比卡因，但是仍有 30%的患者需應(yīng)用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有 80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓； 上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予24～ 45mg手術(shù)后硬膜外 鎮(zhèn)痛的效能與安全 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明 硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛是否有效？ 該技術(shù)是否安全？ 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性 結(jié)論 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明 藥物選擇 穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛 給藥方式 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明 硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 局 麻 藥 研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予 ～ 50mgh1布比卡因或 10～ 30mgh1布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物可作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運(yùn)動或交感神經(jīng)的阻滯。 與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物可以產(chǎn)生強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較??；但是與靜脈 PCA應(yīng)用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿 片 類 藥 物 Chaurin M， Miguel R等研究表明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿 片 類 藥 物 病例數(shù) 配方 穿刺點(diǎn) 手術(shù)類型 對比組 與對照組比較 結(jié)論 32[A] 阿芬太尼PCEA 250ug 單次 胸椎 腹部大手術(shù) 靜脈PCA250ug 單次量 無明顯差異 硬膜外組阿芬太尼用量減少 50[B] 蘇芬太尼 持續(xù)輸注 腰椎 腹部大手術(shù) 靜脈蘇芬太尼 無明顯差異 阿片類藥劑量無差異 References A chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi of postoperative analgesia with patientcontrolled intrravenous or epidural Analg 1993:76:12518 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu prospective, randomized, doubleblind parisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿 片 類 藥 物 病例數(shù) 配方 穿刺點(diǎn) 手術(shù)類型 對比組 與對照組比較 結(jié)論 66[A] 芬太尼 腰椎 下腹部手術(shù) 靜脈 PCA嗎啡 硬膜外效果更好 40[B] 芬太尼 PCEA20ug單次 腰椎 下腹部手術(shù) 靜脈蘇芬太尼20ug單次 812小時(shí)內(nèi)硬膜外更佳 硬膜外組阿芬太尼用量減少 84[C] 芬太尼 PCEA20ug單次 腰椎 下腹部手術(shù) 靜脈 PCA嗎啡 21小時(shí)硬膜外更佳 36[D] 芬太尼 胸椎 胸部手術(shù) 靜脈 PCA嗎啡 硬膜外效果更好 References A Allaire PH,et prospective randomized parison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patientconttrolled analgesia after radical retropubic Clin Proc 1992。74:1847 C Cooper DW,et analgesia:epidural fentanyl and . morphine pared after caesarean J Anaesth 1999。76:316322 大量研究顯示 [A,B,C]，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（ ～ , 平均 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿 片 類 藥 物 References A Baxter AD,et al. A parison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy analgesia. Can J Anaesth 1994。70:725 C Sandler AN,et randomized,double=blind parison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief:analgesic,pharmacokiic,and respiratory 1992。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用對胸外、骨科、上腹部和下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥。如英國有 40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應(yīng)用芬太尼聯(lián)合局麻藥。 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿片與局麻藥聯(lián)合給藥 References A(42) Dahl JB,et analgesic effects of lowdose epidural morphine and morphinebupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992。11:34552 C (79) Kampe S,et analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine % and sufentanil after total hip Analg 1999。20:30310 有沒有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？ 影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素 藥物選擇 阿片與局麻藥聯(lián)合給藥 References A(165) Welchew optimum concentration for epidural fentanyl. A randomised,doubleblind parison with and without I:2022 1983。88:85764 早期的許多研究利用硬膜外 10ug隨后將該劑量的芬