【正文】 l、放射科 X 線輻射防護(hù)工作由科主任負(fù)責(zé)，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好 X 線輻射防護(hù)工作。 9．每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材（熏蒸，浸泡）。 8．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。 6．隔離病人 所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。 （ 7）傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 （ 5）用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。 （ 3）檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑，打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。 （ 1）導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況。 3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無 菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。 科室使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗收、登記。 醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi) 套鞋套或室內(nèi)鞋。 7．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 4． DSA 機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 目 錄 1. DSA 室管理制度 2. DSA 一次性器材管理制度 3. DSA 消毒隔離制度 4. DSA 放射 安全 防護(hù)規(guī)章制度 5. DSA 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度 6. DSA 醫(yī)療廢物管理制度 7. DSA 介入診療護(hù)理 工作制度 8. DSA 導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé) 9. DSA 室崗位職責(zé) 10. 護(hù)理安全管理制度 11. 大型醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案 12. 電除顫護(hù)理常規(guī) 操作流程 13. 心肺復(fù)蘇 急救流程 14. 醫(yī)療廢棄物處理流程 15. 介入術(shù)后股動脈拔鞘配合流程 16. 設(shè)備故障應(yīng)急流程 17. 冠脈造影加支架植入術(shù)護(hù)理配合流程 18. 射頻消融術(shù)護(hù)理配合流程 19. 肝動脈栓塞化療術(shù) 護(hù)理配合流程 20 .起搏器植入術(shù) 護(hù)理配合流程 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 DSA 室管理制度 頁 數(shù) 1/1 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 1．嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 2． DSA 須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。 3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。 5． DSA 機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。保持室內(nèi)肅靜和整潔。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 一次性器材管理制度 頁 數(shù) 2/1 主任簽名： 護(hù)士長簽名： DSA 使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 每次購置，采購部 門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥ 5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至 使用科室。 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。 一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 消毒隔離制度 頁 數(shù) 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 1．嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。 2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。 4．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染，清洗，滅菌的程序進(jìn)行處理。 （ 2）用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。 （ 4）用加酶劑浸泡，清洗，凈化水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。 （ 6）電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。 5．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。 7．每次操作后作好終末消毒處理。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。 10．保證新風(fēng)機(jī)暢通。 放射科工作人員要增強(qiáng)放射防護(hù)意識和責(zé)任性，在放射診療工作中 應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則。 放射診斷工作人員必須按要求具備相應(yīng)的資質(zhì)；各級各類人員應(yīng)熟悉放射設(shè)備的主要結(jié)構(gòu)和安全性能，確保設(shè)備安全，防止意外放射事件的發(fā)生。 在放射檢查前應(yīng)事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、 X 線檢查室設(shè)置告示牌。 操作人員在放射檢查前應(yīng)關(guān)閉檢查室門窗，無關(guān)人員不得進(jìn)入檢查室；確實因病情需要，必須陪同檢查者，應(yīng)給予必要的防護(hù)用品，陪同人員應(yīng)盡量遠(yuǎn)離 X 線球管。有條件的單位盡可能采用數(shù)字化 X 線檢查，減少輻射。 ，療養(yǎng)等。 （ 2） CT， MRI 工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT， MRI“上崗合格證 ”。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機(jī)房內(nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項準(zhǔn)備工作。 （ 5） 設(shè)備使用過程中應(yīng)注意是否正常運轉(zhuǎn)，有無異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場檢查。 （ 7） 每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。 （ 2） 放射科的檢查設(shè)備需有日常運行情況，故障和維修記錄。 （ 4） 設(shè)備發(fā)生故障時，維修人員應(yīng)隨時相應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。 （ 5） 督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。 醫(yī)院廢物的收集 1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生科室分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集 1 次。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。 4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。 6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋 3/4 時，將包裝的袋口封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生科室、日期和廢物類型。 8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性 的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 2）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時貯存點。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。 醫(yī)療廢物貯存與處置 1） 醫(yī)療廢物由后勤處專人負(fù)責(zé)保管；轉(zhuǎn)交市定點醫(yī)療廢物處置中心焚燒處理。貯存的時間不得超過 2 天?！夺t(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》由臺州市醫(yī)療廢物處置中心和我院醫(yī)療廢物專職人員交接時共同填寫，資料保存 5 年。 5）放射性廢物按 時間順序有規(guī)律地集中存入廢源室≥ 10 個半衰期后，方可按本規(guī)定處置。 2）醫(yī)療廢物收集、運送、處理工作人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，工作時應(yīng)戴防護(hù)手套、口罩、穿工作衣褲等防護(hù)用品。 3）運送人員每年體檢 1 次。 2. 進(jìn)入 導(dǎo)管 室的 工作 人員必須遵守 導(dǎo)管 室各項規(guī)章制度。 ， 保持 導(dǎo)管 室 安靜，做好導(dǎo)管室的清潔、消毒、隔離工作，和院感管理工作， 每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。做好介入診療病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。 按要求做毀形處理 后分類密封包裝 ，由專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一 回收 焚燒處理 。 類別 管理制度 生效日期 部門 影像中心 DSA 修改日期 題目 導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé) 頁 數(shù) 1/3 主任簽名： 護(hù)士長簽名： 在護(hù)理部主任（門診護(hù)士長）和科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。 認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三查七對 ” 制度，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心 電監(jiān)護(hù)。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守 “ 導(dǎo)管室消毒隔離制度 ” ，督促無菌操作，并作好記錄。 每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關(guān)人員。 指導(dǎo)工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。 DSA 的三套人員（醫(yī)師、技師和護(hù)師）均應(yīng)相對國定，定用輪轉(zhuǎn)，確保其工作程序的穩(wěn)定性和持續(xù)性。護(hù)師必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，接患者時要攜帶病歷、影像資料并核對患者的姓名、年齡、床號、手術(shù) 名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中用藥及有關(guān)用藥的試驗結(jié)果。 導(dǎo)管室嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，以手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消每隔離。 類別 護(hù)理管理 編號 部門 護(hù)理部 生效日期 題目 護(hù)理 安全 管理 制度 修改日期 頁數(shù) 一、目的 使安全管理活動有系統(tǒng)、有計劃、有目標(biāo)、有秩序地進(jìn)行，保證醫(yī)療護(hù)理安全 。 護(hù)理安全管理委員會： 詳見 護(hù)理管理委員會工作制度 各護(hù)理單元 收集各種安全信息并及時與相關(guān)人員溝通；完成科室不安全隱患及事件的流程再造；貫徹執(zhí) 行護(hù)理安全管理制度，做好科室的安全管理；每月組織護(hù)理人員分析討論科室不安全隱患及事件，對存在問題提出整改措施及意見；填寫 護(hù)理 安全月報表，每月按時上報護(hù)