【正文】 （合格 /不合格） 檢測時間： 年 月 日 檢 測機構(gòu)： 公布時間： 年 月 日 單 位 名 稱 制 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 15 樣例 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果的報告 **衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我廠委托 ***機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于 *年 *月 *日對我廠工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。 二、 事項、實施時間、實施部門和經(jīng)費預(yù)算 生產(chǎn)車間改造、生產(chǎn)工藝改進 防護設(shè)施建設(shè)與維護、警示標識 個人勞動防護用品 工作場所衛(wèi)生檢測評價 職業(yè)衛(wèi)生宣傳 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 職工健康監(jiān)護 職業(yè)病人診療 其他 三、驗收與考核 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 4 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表 設(shè)備、材料、 化學(xué)品名稱 可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱 使用車間、崗位 和年使用量 生產(chǎn)、供貨單位 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 5 職業(yè)病防護設(shè)施和個人防護用品一覽表 防護設(shè)施和個 人防護用品名稱 型號 數(shù)量 使用車間和 防護用途 生產(chǎn)、供貨單位 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 6 職業(yè)衛(wèi)生檔案 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 7 制度名稱 制訂日期 公布方式或地點 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度 職業(yè)病危害因素監(jiān)測評價制度 職工健康檢查與診療制度 職業(yè)病危害告知制 度 職業(yè)衛(wèi)生檢查與獎懲制度 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 個人防護用品管理制度 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 8 職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程一覽表 操作規(guī)程名稱 工種或崗位 公布方式或地點 注：對存在職業(yè)病危害的主要工種或崗位制定相應(yīng)的安全衛(wèi)生操作規(guī)程。職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 1 職業(yè)病危害因素識別記錄表 序號 識別時間 識別車間 識別崗位 危害因素 有害物質(zhì) 導(dǎo)致的職業(yè)病 防范措施 備注 1 物理因素 化學(xué)因素 粉塵、噪音 肺塵病、 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 佩戴防塵口罩，戴耳塞 2 物理因素 化學(xué)因素 粉塵、噪音 肺塵病、 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 佩戴防塵口罩，戴耳塞 3 物理因素 噪音 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 戴耳塞 4 化學(xué)因素 粉塵 肺塵病、 引起崗位工人聽力減 退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 防塵口罩 5 物理因素 化學(xué)因素 粉塵、噪音 肺塵病、 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 佩戴防塵口罩，戴耳塞 6 物理因素 高溫、噪音 肺塵病、熱射病 耳塞，手套，盡量避免接觸高溫部 位 8 物理因素 高溫、噪音 肺塵病、熱射病 耳塞，手套 盡量避免接觸高溫部位 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 2 9 物理因素 化學(xué)因素 噪音、粉塵 肺塵病、 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 防塵口罩，耳塞 10 物理因素 化學(xué)因素 噪音、粉塵、高 溫 肺塵病、熱射病 引起崗位工人聽力減退和神經(jīng)衰弱征，嚴重時造成耳聾 防塵口罩、耳塞，盡量避免接觸高溫部位 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 3 職業(yè)病防治計劃與實施方案 （計劃應(yīng)包括：目的、目標、措施、保障條件等內(nèi)容；方案應(yīng)包括：時間進度、實施步驟、技術(shù)要求、驗收方法等） 為貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律、法規(guī)、政策和標準，加強對職業(yè)病防治工作的管理，提高職業(yè)病防治的水平，切實保障勞動者在勞動過程中的健康與安全，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第十九條第二項的規(guī)定，結(jié)合本廠實際，根據(jù)“統(tǒng)籌安排、量力而行”的原則，分別輕 重緩急，以便集中力量及時解決嚴重影響職工健康、安全的問題，制定本計劃。 一、 依據(jù) 國家法規(guī)、標準及上級主管部門、政府管理部門的指示、要求； 針對職業(yè)病危害的主要原因及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)采取的改進措施； 生產(chǎn)工藝的改進； 職工的合理要求。 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 9 職業(yè)病危害控制實施表 危害種類 可能造成損害 管理 意義 （是 /否） 消除 隔離 限制 治理 措施 完成 期限 檢查 計劃 實施結(jié)果 負責部門： 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 10 __年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表 用途 工作內(nèi)容 經(jīng)費（元） 備注 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) 的組織工作經(jīng)費 生產(chǎn)車間改造 生產(chǎn)工藝改進 防護設(shè)施建設(shè)與維護 個人勞動防護用品 工作場所衛(wèi)生檢測評價 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 職工健康監(jiān)護 職業(yè)病人診療 警示標識 工傷保險 合 計 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 11 職業(yè)病危害防護設(shè)施檢修、維護記錄表 車間名稱 車間負責人 防護設(shè)備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）： 驗收意見 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳 12 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間 負責人 檢查地點 檢查情況記錄： 生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況：