【正文】 少，尿量增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓 細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)， 使組織間液的減少更超過血漿的減少 腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉， CL－ 和水的再吸收增加 血容量下降刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增 多，水再吸收增加，導(dǎo)致 少尿 大量失鈉而致血容量極度減少，機(jī)體代償功能不 全時，將出現(xiàn) 低鈉性休克 低滲性缺水③ 2. 主要病因 ： ①胃腸道液持續(xù)性喪失 : 反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻 ②大創(chuàng)面慢性滲液 ； ③腎排出水和鈉過多 : 應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時， 未注意補(bǔ)鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水 ④等滲性脫水治療時補(bǔ)水過多 低滲性缺水④ 3. 臨床表現(xiàn) （ 1） 常見癥狀 : 輕者 : 頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈 搏細(xì)速、起立暈倒等。 等滲性缺水⑧ 6. 治療 (C) (3) 補(bǔ)液種類 : 等滲鹽水 平衡鹽溶液 (1)乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液 （ ％ NaL溶液和復(fù)方 NaCl溶液之比為 1:2） (2)碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液 （ ％ NaHCO3溶液和 NS之比為 1:2） 等滲性缺水⑨ 等滲鹽水 : ? NS的 CI－ 含量比血清的 CI－ 含量高 50mmol/L。可以是只發(fā) 生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正 ? 外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心肺腎功能不全等 第二節(jié) 水和鈉的代謝紊亂 目的和要求 （一）熟悉水和鈉的代謝紊亂的種類 （二）熟悉低滲性缺水、高滲性缺水及水中毒的 臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理要點(diǎn) （三）掌握等滲性缺水的病因、病理生理、臨床 表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理要點(diǎn) 體液代謝的失調(diào) 水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動態(tài) 平衡，主要是通過機(jī)體的 內(nèi)在調(diào)節(jié) 能 力而完成的 如果這種 調(diào)節(jié)功能 因疾病、創(chuàng)傷等各種 因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì) 的紊亂便會形成 體液代謝的失調(diào) 體液平衡失調(diào)： ? 容量失調(diào) ? 濃度失調(diào) ? 成分失調(diào) 體液代謝的失調(diào) ? 容量失調(diào)： 體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而發(fā)生缺水或水過多 ? 濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變（滲透壓） . 如低鈉或高鈉血癥 體液代謝的失調(diào) ? 成分失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)除鈉外其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成 成分失調(diào) . 如酸或堿中毒、低鉀或高鉀血癥、低鈣或 高鈣血癥等 水和鈉的代謝紊亂 水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時存在 引起水和鈉代謝紊亂的原因不同，在缺水 和失鈉的程度上也可有不同 水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉， 或缺水少于缺鈉，其病理生理變化和臨床 表現(xiàn)也有不同 水和鈉的代謝紊亂 一、分 類： 等滲性缺水 又稱急性缺水或混合性缺水 低滲性缺水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水 高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水 水過多 又稱水中毒或稀釋性低血鈉 （一）等滲性缺水 (isotonic dehydration) 外科病人最易發(fā)生這種缺水 ? 水和鈉成比例地喪失，喪失的液體為等滲，血清鈉正常 ，細(xì)胞外液的滲透壓正常， 最初細(xì)胞內(nèi)液的量不變 ? 細(xì)胞外液量迅速減少 ? 持續(xù)時間較久后，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移，隨 同細(xì)胞外液一起喪失，引起細(xì)胞內(nèi)缺水 等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液改變示意圖 血液 細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血液 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 血液 正常 早期 晚期 等滲性缺水② 1. 代償機(jī)制： 等滲性缺水 細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少 腎入球小 A壁的 小球濾過率下降致 壓力感受器刺激 遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi) Na+ 腎素－醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加 醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對鈉和水的再吸收 細(xì)胞外液量回升 等滲性缺水③ : ⑴ 消化液的急性喪失： 如大量嘔吐，胃腸瘺等 ⑵ 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)： 如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、 SAP、腸梗阻、 燒傷等 這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分 等滲性缺水④ 3. 臨床表現(xiàn) : 尿少、厭食、惡心、 乏力等，但 不口渴 舌干燥，眼球凹陷，皮膚干燥、松馳 體液喪失達(dá)到體 重的 5％ (細(xì)胞外液的 25％ ) 病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀 體液喪失達(dá)體重的 6％～ 7％ （ 相當(dāng)細(xì)胞外液的 30％～ 35%），休克更嚴(yán)重 , 常伴發(fā)代酸 如喪失的體液主要為胃液，則可伴發(fā)代堿 等滲性缺水⑤ 5. 診斷 : 主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 病史 : 有無消化液或其他體液的大量喪失史 失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時間 每日的失液量多少以及失液的性狀等 實(shí)驗室檢查 : 血液濃縮 ( RBC、 Hb、 HCV ） 血清 Na＋ 和 CI－ 一般無明顯降低 尿比重增高 必要時作血?dú)夥治鲆源_定有否酸或堿中毒 等滲性缺水⑥ 6. 治療 (A) (1) 治療原則： 關(guān)鍵是去除病因，以減少水和鈉的喪失 針對細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液 或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量 ? 有休克癥狀者 , 可靜脈快速補(bǔ) 3000ml ? 無血量不足的表現(xiàn)時，則可給病人上述 用量的 1／ 2～ 2／ 3，即 1500～ 2022ml , 補(bǔ)充缺水量，或按 RBC壓積來計算補(bǔ)液量 ? 應(yīng)同時補(bǔ)給日需要量水 2022ml和鈉 ?補(bǔ)等滲鹽水量（ L ） ＝ HCV上升值／ HCV 正常值＊體重（ kg）＊ 等滲性缺水⑦ 6. 治療 (B) (2) 補(bǔ)液注意事項 : 單純輸注不含鈉的 GS溶液易致低鈉血癥 快速輸注液體必須監(jiān)測心率、 CVP和肺 動脈契壓等心功能 在糾正缺水后，鉀的排泄增加， K ＋ 濃 度也會降低，應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。 3. 體液平衡的調(diào)節(jié) 缺水時的體液調(diào)節(jié)（ A） 體內(nèi)水分喪失 細(xì)胞外液滲透壓 刺激下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素 口渴、增加飲水 促使抗利尿激素分泌 遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞 加強(qiáng)水分的再吸收 尿量 ，保留水分，細(xì)胞外液滲透壓降低 缺水時的體液調(diào)節(jié)（ B） 細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少） 血管內(nèi)壓力 BP和腎小球濾過率 全身 BP 壓力感受器 遠(yuǎn)曲小管的 Na＋量 交感神經(jīng)興奮 刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌 催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 Ⅱ 醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對 Na＋的再吸收 和 K＋、 H＋的排泌， CI－和水再吸收增多 細(xì)胞外液量增加（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升） 酸堿平衡的維持（ A） 正常人的體液保持一定的 H＋ 濃度 (pH值 ) 以維持正常的生理和代謝功能 動脈血漿的 pH值： 7． 40 177。 15% 變化 ② 年齡 ↑ 百分比 ↓ ， 男性降至 52％ ,女性 47％ ③ 肥胖 者可比同體重的瘦人少 25％～ 30％ 新生兒高達(dá) 80％ 14歲后和成人相仿 人體體液分布 人體 非體液成分 體液 60%（成男） 55%（成女） 細(xì)胞內(nèi)液（ ICF） 細(xì)胞外液（ ECF） 40%（成男） 35%（成女） （ 20%男 =女） 組織間液 血漿 （ 15%） （ 5%） 功能性細(xì)胞外液 非功能性細(xì)胞外液 （ 13%14%） （ 1%2%) 概 述 ⑵ 第 一 間 隙 第二間隙 第三間隙 概 述 ⑶ （男女均為體重 20%） 由血漿和組織間液組成，分為： 功能性細(xì)胞外液： ① 絕大部分的組織間液能迅速地和血管 內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換取得平衡 ② 在維持體液平衡上有著很大的作用 無功能性細(xì)胞外液： 占組織間液的 10％左右 2. 細(xì)胞內(nèi)液 無功能性細(xì)胞外液： ① 小部分組織間液緩慢地交換和取得平衡的能力 ② 有各自的生理功能，但維持體液平衡作用甚小 ③ 結(jié)締組織液和所謂 經(jīng)細(xì)胞水 如腦脊液、關(guān)節(jié)液 、消化液等。 體液分為 細(xì)胞內(nèi)液 和 細(xì)胞外液 兩部分 成年的體液量： ① 性別 ：約占體重 :男 60％ 。 第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失 衡病人的護(hù)理 溫州醫(yī)學(xué)院護(hù) 理 學(xué) 院 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 廖 毅 第一節(jié)