【正文】 區(qū) )和第二肋間隙胸骨左緣 (肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū) )。 2．第二心音 :標(biāo)志著 心舒期的開始 。 第一心音聽診的 最佳部位 在 心尖搏動(dòng)處 即在左鎖骨中線第五肋間交點(diǎn)內(nèi)側(cè) (二尖瓣聽診區(qū) )或第四肋間胸骨上或胸骨右緣 (三尖瓣聽診區(qū) )。 (2)快速充盈期 心室舒張 ↓ 室內(nèi)壓 ↓ （室內(nèi)壓＜房內(nèi)壓） ↓ 房室瓣開放 ↓ 室內(nèi)壓繼續(xù) ↓ ↓ 心房和大 V內(nèi)的血液快速流入心室 （占總充盈量的 2/3） ↓ 心室容積迅速 ↑ 特點(diǎn) ： 室內(nèi)容積增加最多 ，速率最快 (3)減慢充盈期 心室繼續(xù)舒張 ↓ 室內(nèi)壓 ↓ （室內(nèi)壓＜房內(nèi)壓） ↓ 心房和大 V內(nèi)的血液繼續(xù)流入心室 （占總充盈量的 1/3） ↓ 心室容積緩慢 ↑ (4)心房收縮期 心房收縮 ↓ 心房容積 ↓ ↓ 房內(nèi)壓 ↑ ↓ 推動(dòng)血液流入心室 （占心室充盈量的 25%～ 30%） ↓ 心房舒張 （心房舒張的同時(shí)心室開始收縮） 特點(diǎn) ： 室內(nèi)容積最大 ③ 心動(dòng)周期中的壓力變化： 最高：室內(nèi)壓：快速射血期末 動(dòng)脈壓：快速射血期末 最低：室內(nèi)壓：快速充盈期末 動(dòng)脈壓：等容收縮期末 ④后負(fù)荷：后負(fù)荷 ↑ ↓ 等容收縮期延長 ↓ 射血期縮短 ↓ 射血量 ↓ ① 心動(dòng)周期中的 4對(duì)矛盾： 心臟縮與舒（主要矛盾） 壓力升與降 瓣膜開與關(guān) 血液進(jìn)與出 ②心動(dòng)周期中的瓣膜變化： 房室瓣關(guān)：等容收縮期初 房室瓣開：快速充盈期初 動(dòng)脈瓣開：快速射血期初 動(dòng)脈瓣關(guān)：等容舒張期初 小結(jié) ： 三、心音 心動(dòng)周期中，由于 心肌 收縮和舒張、 瓣膜 啟閉、 血流 沖擊心室壁和大動(dòng)脈壁等因素引起的 機(jī)械振動(dòng) 所產(chǎn)生的聲音 （一）心音的組成和特點(diǎn) 1．第一心音： 標(biāo)志 心室收縮 的開始。 （ 2）快速射血期 心室繼續(xù)收縮 ↓ 室內(nèi)壓＞動(dòng)脈壓 （左室 ＞ 80mmHg） （右室 ＞ 8mmHg） ↓ 動(dòng)脈瓣開放 （房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)） ↓ 迅速射血入動(dòng)脈 （占射血量的 70%） ↓ 心室容積迅速 ↓ 特點(diǎn) ：①快速射血期末 室內(nèi)壓與主動(dòng)脈壓最高； ②時(shí)間短 (≈ 收縮期1/3)，射血量大。 正常心率 : 60～ 100次 /分 生理變動(dòng)： 年齡 :初生兒 (130次 /分 ) ＞成人 (60～ 100次 /分 ) 性別 :女＞男 體質(zhì) :弱＞強(qiáng) 興奮狀態(tài) :運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)＞安靜、休息 體溫每升高 1℃ → 心率增加 10次 /分 一般情況下 ， 成年人安靜時(shí)心率超過 100次 ∕ 分者 ,為 竇性心動(dòng)過速 , 如低于 60次 ∕ 分 , 則為 竇性心動(dòng)過緩 。 一、心動(dòng)周期與心率 1．心動(dòng)周期 :心房或心室每收縮和舒張一次 ,構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期。 據(jù)此可測算心率 。 正常是在等電位線上 。 5． QT間期 ：為 兩心室開始興奮去極化到完全復(fù)極的全過程所需的時(shí)間 。 4． P－ R(P－ Q)間期 : 代表 從心房開始興奮至心室開始興奮的時(shí)間 ，故也稱為房室傳導(dǎo)時(shí)間。 （心室除極波）：為 左右兩心室去極化 過程的電位變化。 （ 0期慢、小） 減慢 處于相對(duì)不應(yīng)期 部分失活狀態(tài) 處于絕對(duì)不應(yīng)期 失活狀態(tài) 阻滯 鄰近部位膜興奮性 Na+通道狀態(tài) 傳導(dǎo)性 特點(diǎn) (全或無式收縮 ) (四 )心肌的收縮性 ： 心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期特別長 Ca2+有依賴性： 心肌細(xì)胞的肌質(zhì)網(wǎng)終末池 很不發(fā)達(dá)，橫管系統(tǒng)發(fā)達(dá) 有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ ，單極胸導(dǎo)聯(lián) V V V V V V6和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR、 aVL、 aVF共 12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。 ２、影響傳導(dǎo)性的因素 ?不同心肌細(xì)胞之間比較，興奮傳導(dǎo)的速度與細(xì)胞直徑的粗細(xì)有關(guān)： 直徑粗大 → 胞內(nèi)電阻小 → 傳導(dǎo)速度快 直徑細(xì)小 → 胞內(nèi)電阻大 → 傳導(dǎo)速度慢 ? 在同一心肌細(xì)胞 , 興奮傳導(dǎo)快慢主要受局部電流形成和鄰近部位膜興奮性的影響。 房室交界是傳導(dǎo)必經(jīng)之路 ， 易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯（ 房室阻滯 ） 。 心臟內(nèi)興奮傳導(dǎo)的途徑 心臟內(nèi)興奮傳導(dǎo)的特點(diǎn) 浦氏纖維 (4m/s) ↓ 束支 (2m/s) ↓ 心室肌 (1m/s) ↓ 心房肌 () ↓ 結(jié)區(qū) () 心房內(nèi) 房室交界 心室內(nèi) () () () 浦氏纖維最快 → 有利于心室產(chǎn)生同步收縮 ， 有利于射血。 ② 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) :心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)具有起搏和傳導(dǎo)興奮的功能。 傳導(dǎo)特點(diǎn)： ① 閏盤 (縫隙連接 ):為低電阻區(qū) ,局部電流很容易通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)。 迷走神經(jīng) 興奮時(shí)釋放 Ach可使竇房結(jié)自律細(xì)胞 K＋ 外流增加 ， 最大舒張電位 絕對(duì)值增大 ， 故自律性降低 ， 心率減慢 。 影響自律性的因素 兒茶酚胺 (NE、 E)加速竇房結(jié)細(xì)胞 4期自動(dòng)去極化速度，提高自律性，使心率加快。 搶先占領(lǐng) 超速抑制 （ 1） 4期自動(dòng)除極速度 若自動(dòng)除極速度加快 ，則從最大舒張電位到達(dá)閾電位而產(chǎn)生興奮的時(shí)間縮短 ， 單位時(shí)間內(nèi)自動(dòng)興奮發(fā)生的次數(shù)增多 ，自律性增高 。在 潛在 起搏點(diǎn) 4期自動(dòng)去極化 尚未達(dá)到閾電位水平 之前，已被 自律性最高的 竇房結(jié)傳來的興奮搶先激動(dòng)，使之產(chǎn)生與竇房結(jié)節(jié)律相一致的動(dòng)作電位，從而使?jié)撛谄鸩c(diǎn)自身的節(jié)律興奮不能出現(xiàn) 。 竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制 ① 搶先占領(lǐng) 搶先占領(lǐng)也稱 奪獲 。 （二）自動(dòng)節(jié)律性 ? 潛在起搏點(diǎn)和異位起搏點(diǎn) 竇房結(jié)以外的其他自律組織的自律性較低，通常處于竇房結(jié)的控制之下，其本身的自律性并不表現(xiàn)，只起傳導(dǎo)興奮的作用，稱為 潛在起搏點(diǎn) 。 心臟起搏點(diǎn) 竇房結(jié) P細(xì)胞 的自律性最高 （ 100次 /分 ） ， 浦肯野細(xì)胞 的自律性最低 （ 25次 /分 ） 。故在一次期前收縮之后，常伴有 一段較長 的心室舒張期。 期前興奮也存在 有效不應(yīng)期 。 竇房結(jié)細(xì)胞、房結(jié)區(qū)細(xì)胞、結(jié)希區(qū)細(xì)胞 ④ 慢反應(yīng)非自律細(xì)胞 ： O期去極速度慢 ,其 4期無自動(dòng)去極化。 房室束細(xì)胞 、 浦肯野細(xì)胞 ② 快反應(yīng)非自律細(xì)胞 ： 0期去極速度快 ， 4期無自動(dòng)去極化 。 是超極化激活 、 具有時(shí)間依從性的非特異性通道 ， 不是快 Na+通道 ，∵ TTX不能阻斷 。 （ 2） 4期自動(dòng)去極化速度比竇房結(jié)細(xì)胞的慢，故自律性低。 4期：為遞增性 Na+為主的內(nèi)向離子流（ If） +遞減性外向 K+電流 所引起的自動(dòng)去極化。 心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位變化示意圖 １．竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位 竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位分為 0、 4三個(gè)期。 3期 Na+ K+ Ca2+ K+ K+ ○ 泵 ○ 泵 3期 Na+ Ca2+ （ 二 ） 自律細(xì)胞的跨膜電位 及形成機(jī)制 特點(diǎn)： 4期自動(dòng)去極化 3期復(fù)極末期膜電位達(dá)到最大值 自動(dòng) 產(chǎn)生緩慢的 去極化 膜內(nèi)負(fù)電位逐漸減小 → 4期自動(dòng)去極化 → 閾電位時(shí) → 引起一次動(dòng)作電位 。 Na+ K+ 2期 （平臺(tái)期） O期去極達(dá) 40mV時(shí) 已激活 慢 Ca2+通道 + 激活 IK通道 ↓ Ca2+緩慢內(nèi)流，與 K+外流處于平衡狀態(tài) ↓ 電位穩(wěn)定在零電位水平達(dá) l00～ 150ms 慢 Ca2+通道 ：激活與失活比 Na+通道慢 ， 特異性不高： Ca2+ （ 53%） 、 Na+（ 27%） 、 K+（ 20%）都通透 ， 阻斷劑： Mn2+和多種Ca2+阻斷劑 （ 維拉帕米 ） 。 [K+]i ＞ [K+]o＝ 28∶1 [Na+]i ＜ [Na+]o＝ 1∶13 心室肌的RP和AP 2．動(dòng)作電位 心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成機(jī)制 0期 ： 刺激 ↓ 膜去極化 ↓ 閾電位 ↓ 激活快 Na+通道 ↓ Na+內(nèi)流 ↓ 1—2ms很快到達(dá) Na+平衡電位 （ 0期） 快 Na+通道 ： 70mV激活， 55mV失活，持續(xù) 12ms，特異性強(qiáng) (只對(duì) Na+通透 )， 阻斷劑河鲀毒素 (TTX)。 （一）工作細(xì)胞的跨膜電位及形成機(jī)制 1．靜息電位 在靜息狀態(tài)下 ， 細(xì)胞膜對(duì) K+ 的通透性較高 ， K+ 順濃度梯度向膜外擴(kuò)散所形成的 K+ 平衡電位 。屬非自律細(xì)胞。第三章 血液循環(huán) 第三節(jié) 血 管 生 理 第四節(jié) 心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié) 第一節(jié) 心肌的生物電現(xiàn)象和生理特性 第五節(jié) 器 官 循 環(huán) 第二節(jié) 心臟的泵血功能 右心：泵血入肺循環(huán)；左心： 泵血入體循環(huán)。 第一節(jié) 心肌的生物電現(xiàn)象和生理 特性 一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 心肌細(xì)胞的分類 ①普通心肌細(xì)胞（工作細(xì)胞）： 心房肌和心室肌 ， 具有 收縮性 ，是心臟泵血功能的動(dòng)力。 ②特殊心肌細(xì)胞（特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)）： 竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和浦肯野纖維，能產(chǎn)生 自動(dòng)節(jié)律性興奮 ，屬自律細(xì)胞 。 形成機(jī)制： 靜息電位幅度： 90mV 機(jī)制： = K+平衡電位 條件： ①膜兩側(cè)存在濃度差： ②膜通透性具選擇性： K+/Na+＝ 100/1 結(jié)果： K+順濃度梯度由膜內(nèi)向膜外擴(kuò)散，達(dá)到 K+平 衡電位。 0期 按任意鍵顯示動(dòng)畫 2 1期 （快速復(fù)極初期） 快 Na+通道失活 + 激活 Ito通道 ↓ K+一過性外流 膜內(nèi)電位迅速向負(fù)值轉(zhuǎn)化 ↓ 快速復(fù)極化 （ 1期） Ito通道 ： Ito （ 一過性外向電流 ） 的離子成分為 K+ ， 可被 K+通道阻斷劑 （ 四乙基胺 、 4氨基吡啶 ） 阻斷 。 Na+ K+ Ca2+ K+ 按任意鍵顯示動(dòng)畫 2 3期 （快速復(fù)極末期） 慢 Ca2+通道失活 + IK 通道通透性 ↑ ↓ K+再生式外流 ↓ 快速復(fù)極化 至 RP水平 （ 3期） 4期 （ 恢復(fù)期 ） 因膜內(nèi) [Na+]和 [Ca2+]升高 ,而膜外 [K+]升高 → 激活離子泵 → 泵出 Na+和 Ca2+,泵入 K+→ 恢復(fù)正常離子分布 。 4期自動(dòng)去極化 是心肌自律細(xì)胞能夠 自動(dòng)產(chǎn)生興奮的原因 。 Ca2+ Ca2+ 0期 零電位 0期 ：當(dāng) 前次 4期自動(dòng)去極化達(dá)到閾電位 → 激活慢鈣通道（ IcaL型） → Ca2+內(nèi)流 3期 ：慢鈣通道（ IcaL型）漸失活 + 激活鉀通道（ IK） → Ca2+內(nèi)流 ↓ +K+外流 K+ Ca2+ 3期 4期 ： K+遞減性外流 + Na+遞增性內(nèi)流 （ If） + Ca2+內(nèi)流（ IcaT型鈣通道激活） → 緩慢自動(dòng)去極化 K+ Na+ Ca2+ 小結(jié)： 竇房結(jié)自律細(xì)胞的電位形成機(jī)制 復(fù)極化至 60mV時(shí) If通道遞增性激活 3期末 Ik通道 遞減性失活 自