【正文】 第十四條 職業(yè)健康檢查機構(gòu)應 于每年 10月 10 日前，統(tǒng)計匯總本年度的職業(yè)健康檢查資料，報用人單位所在地衛(wèi)生行政部門。 第十六條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。 主檢醫(yī)師作出體檢結(jié)論，審核醫(yī)師審核，制作《職業(yè)健康檢查報告書》，報單位領(lǐng)導審批。 出具《 職業(yè)健康檢查報告書》，一式三份。 向用人單位或勞動者提供《職業(yè)健康檢查表》，由用人單位和勞動者本人填寫好有關(guān)內(nèi)容，簽章確認。 二 、 職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容 根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》（衛(wèi)生部令第 23 號， 2021 年）及其附件 《職業(yè)健康檢查項目及周期》 等 法律法規(guī)和標準規(guī)范的要求，對委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動者進行職業(yè)健康檢查。 三 、 甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù) 文件資料及時間 合同簽字生效后，甲方必須在 天內(nèi)按乙方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。 五 、 費用及其支付方式 （一） 本項目費用 以《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》為依據(jù)，雙 方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費按實際發(fā)生費用支付，總計為 元。總費用的 50%即 元整，于 付 清，作為定金。 六 、 雙方責任 （一） 甲方責任 康檢查所必須的資料，填寫《職業(yè)健康檢查表》中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責，并負責 受檢勞動者的身份確認。 甲方提交的技術(shù)文件資料超過規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)健康檢查報告的時間按本合同第四條規(guī)定的交付時間順延。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開始時間，且交付職業(yè)健康檢查報告的時間順延。 1 名聯(lián)系人（或小組）配合乙方工作；確定 1名可以代替法定代表人簽字的人員負責雙方來往文件、資料的簽字確認工作。 ，乙方要求終止或解 除合同，乙方應雙倍返還甲方已支付的定金。 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 簽字人： 聯(lián)系電話： 七 、 違約責任 （一） 甲方不接受或逾期接受職業(yè)健康檢查的，除按定金條款承擔責任外，已支付的費用不得追回，未支付的費用應予以支付。額度由雙方協(xié)商另簽協(xié)議。 八 、 合同爭議的解決方式 本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方當事人應及時協(xié)商解決，也可由當?shù)刂鞴懿块T調(diào)解。 九 、 保密條款 甲方向乙方提供的所有資料以及甲方人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。 （二） 由于不可抗力因素導致合同無法履行時，雙方應及時協(xié)商解決。 （四） 雙方認可的傳真、電報等均可作為合同的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。 （六） 只蓋有單位合同印章而無單位法定代表人或其委托代理人簽字的合同無效 。 委托方（蓋章）： 受托方（蓋章）： xxx 有限公司 xxx職業(yè)健康檢查 機構(gòu) 法定代表人（簽名）： 法定代表人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 職業(yè)健康檢查項目和費用 客戶名稱 xxx有限公司 職 業(yè) 病 危害因素 氨 (10人 )、石油醚（ 53人）、苯（ 16人）、其他無機粉塵（ 17人） 焊塵、錳、高溫、紫外線（ 4人） 序號 應檢項目 客戶選擇項目 元 /項 備 注 內(nèi)科常規(guī)檢查 (血壓測定，心、肺、腹部檢查 ) 291人（全員） 末梢感覺檢查、眼角膜反射 53人（石油醚） 握力、肌張力、腱反射、三顫、指鼻試驗 53人（石油醚） 4人（焊工） 甲 狀腺、咽喉檢查 291人（全員） 眼科檢查 4人（焊工） 血常規(guī) 291人（全員） 尿常規(guī)， 291人（全員） 肝功能， 291人（全員） 采血、針筒、試管 291人（全員） 心電圖、 150人（除藥業(yè)人員） 肝、膽、胰、脾 B超 150人 (除藥業(yè)人員 ) 胸部 X射線片 10人（氨） 高仟伏胸部 X射線攝片 4人（焊工） 17人（粉塵） 肺功能 21人（粉塵） 其他 291人（全員） 尿錳或錳定量 4人（焊工）集 團公司統(tǒng)一安排 合計 填表人及填表日期 客戶簽名及日期 審核人及審核日期 附 表 3 編號： 疑似職業(yè)病告知書 年 月 日經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論：用人單位（名稱）： 勞動者（姓名） 為 疑似職業(yè)病。在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同，并承擔疑似職業(yè)病病人的診斷、醫(yī)學觀察期間的費用。 可受理職業(yè)病診斷申請的機構(gòu)：用人單位所在地或者勞動者居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括用人單位所在地或本人居住地的本縣（區(qū)）、本縣所在市和省的任何職業(yè)病診斷機構(gòu)）。 職業(yè)健康檢查 機構(gòu) （蓋章） 年 月 日 簽收人： 用人單位、勞動者或代理人（簽名）： ______ 身份證號：________。 ____________________________________________________________ 備注：一式三份，一份勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔 附 表 4 編號： 疑似職業(yè)病報告單 患 者 姓名： 性別： 出生年月： 住址： 聯(lián)系電話： 用人 單位 用人單位名稱： 負責人： 地址： 聯(lián)系電話： 發(fā)病 情況 疑似職業(yè)病名稱： 發(fā)病時間： 首診（或體檢）時間： 醫(yī)學 處理 若勞動者疑患急性職業(yè)病，應記錄電話報告及轉(zhuǎn)診情況： 電話報告衛(wèi)生行政部門名稱： 聯(lián)系電話： 電話報告時間： 年 月 日 時 分 報告人（簽名）： 轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱： 聯(lián)系電話： 轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日 經(jīng)辦醫(yī)師（簽名）： 報告單位（蓋章）： 單位負責人： 報告人： 報告日期： _____年 ____月 ____日 備注：一式二份，一份報衛(wèi)生行政部門，一份報告單位存檔。 *。 、審核人簽名、批準人簽名、批準日期、體檢單位（蓋章）。 （三 ） 職業(yè)健康檢查報告說明。 二、職業(yè)健康檢查報告書結(jié)果編寫指南 （一）體檢結(jié)論和處理意見： 列出與職業(yè)健康損害有關(guān)的異常結(jié)果，并提出處理意見。處理意見：目前不得從事作業(yè) 。處理意見：調(diào)離原工作崗位，妥善安置。處理意見：明確作出進一步醫(yī)學觀察、復查、治療等醫(yī)學處理的要求（注明復查、觀察、治療的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。處理意見：申請職業(yè)病診斷（注明診斷機構(gòu)和時限等）或者醫(yī)學觀察（注明觀察、治療的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。處理意見：明確作出進一步醫(yī)學觀察、復查、治療等醫(yī)學處理的要求（注明復查、觀察、治療的 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。處理意見 ：申請職業(yè)病診斷（注明診斷機構(gòu)和時限等）或者醫(yī)學觀察（注明觀察、治療的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。處理意見：明確作出進一步醫(yī)學觀察、復查、治療等醫(yī)學處理的要求（注明復查、觀察、治療 的 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。處理意見：申請職業(yè)病診斷（注明診斷機構(gòu)和時限等）或者醫(yī)學觀察（注明觀察、治療的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、項目和時間等）。具體表述如下： 。建議：及時到醫(yī)院復查、就診或治療。建議：到醫(yī)院復查、就診或治療。 職業(yè)禁忌（注明職業(yè)禁忌證，描述檢查時發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果）、孕期、哺乳期、未成年工 調(diào)離原工作崗位，妥善安置。 主檢醫(yī)師： 審核人： 批準人： 批準人（職稱、職務）： 批準日期： 2021 年 5 月 18 日 體檢單位（蓋章）： xx 職業(yè)健康檢查機構(gòu) 職 業(yè) 健 康 檢 查 報 告 XX 職檢字第 2021100 號 共 2 頁第 2 頁 其他體檢結(jié)果與建議匯總表 序號 姓名 性別 年齡 工齡 工種 檢查結(jié)果 建議 ** * ** ** ** 描述檢查時發(fā)現(xiàn) 例如：綜合性醫(yī)院進行復查、就診、治 的異常結(jié)果 療等 主檢醫(yī)師： 審核人： 批準人： 批準人（職稱、職務）： 批準日期： 年 月 日 體檢單位（蓋章）： 職業(yè)健康檢查報告說明 一、 對本報告有異議的，請于收到之日起十五日內(nèi)向本單位提出。 三、 本報告無主檢醫(yī)師、審核人及批準人簽字無效。 五、 本報告不得部分復制，不得作廣告宣傳。 地址： 電話： 郵編： 附 表 6 年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按用人單位統(tǒng)計） 填報單位（蓋章）： 填報 日期： 年 月 日 序號 用人單位名稱 上崗前體檢 在崗體檢 離崗體檢 體檢 人數(shù) 禁忌 人數(shù) 體檢 人數(shù) 禁忌 人數(shù) 疑似職業(yè)病人數(shù) 需觀察 復查人數(shù) 體檢 人數(shù) 疑似職業(yè)病人數(shù) 需觀察 復查人數(shù) 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 備注：統(tǒng)計年度為上年 10月 1日至本年 9月 30 日 附 表 7 年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按毒物類別統(tǒng)計） 填報