【正文】 。 (2)低頻治 療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 6．病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 (4)檢驗后查對目的、結(jié)果。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 (藥袋 )與處 方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 (5)手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左右）。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 lO．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。搶救過程中要嚴密觀察 病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 危重患者搶救工作制度 1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出 搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項、護理要求等。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進行書面會診。 6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 4．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。如需專科會診的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應(yīng)填寫會診人、時間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。 2．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確 診斷，提出治療方案。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行 (由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。凡死亡的病例必須做病例討論。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 (3)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析 檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 (2)主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。 4．護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。 3．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次 (上下午各一次 )。 三級醫(yī)師查房制度 1．科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。 5．對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負責護送患者轉(zhuǎn)科。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 3．對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。首診負責制度 1．醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。 4．對科室之間“臨界病人 應(yīng)由首診醫(yī)師負責診治。 6．危重患者首診 醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救。 8．首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1— 2 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。 2．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時檢查病員。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。 5．查房的內(nèi)容： (1)科主任、主任 醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 院長及醫(yī)務(wù)科負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科查房。 疑難危重病例討論制度 1．臨床病例 (臨床病理 )討論 (1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠骸⒊鲈旱牟±e行定期或不定期的臨床病例(臨床病理 )討論會。 (2)臨床病例 (臨床病理 )討論 會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。 (3)每次臨床病例 (臨床病理 )討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 2．出院病例討論 (1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最 后審查 (每月 1— 2 次 )。 (3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 (4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 會診制度 ，應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 3．急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。 5．院內(nèi)會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知 有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。 7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意見。 六．術(shù)前病例討論制度 對重大、疑難及新開展的手術(shù)， 必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。討論情況記入病歷。 死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。 2．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。 4．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。． 6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。 8．搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。 9．對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 11．要及時與病人家庭及單位聯(lián)系。 查對制度 1．臨床科室 (1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。服藥、注射處置前查；服藥、注射處 置后查。 (3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 ③查病人床號、姓名、住院號及血型。 (2)查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。 (4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 (1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 4．血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢 ，一人工作時要重做一次。 5．檢驗科 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)康摹? (3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 (5)發(fā)報告 時，查對科別、病房。 (2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (4)發(fā)報告時，查對單位。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 9．供應(yīng)室’ (1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的 圓珠筆。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)