病歷存在的問(wèn)題及整改措施-展示頁(yè)
2025-04-28 17:44本頁(yè)面
【正文】 品種、輸血量及輸血效果。 。 。 ：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。 報(bào)告單涂改。 。 ，沒(méi)有簽署意見(jiàn)。 48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。 。 用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。 29.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。 ，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。 史書(shū)寫(xiě)太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。 、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按 24 小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。 內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。 ，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。 規(guī)范簽名 完善診斷 各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 按要求執(zhí)行（單否） 抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確 手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 操作未簽字 ，主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書(shū)簡(jiǎn)單。 。 ：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。 ，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”與病人實(shí)際情況不符合。 ，有漏診現(xiàn)象。病歷存在的問(wèn)題及整改措施 第一篇：病歷存在的問(wèn)題及整改措施 一、存在問(wèn)題： 。 內(nèi)容。 貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。 。 ：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。 。病情告知書(shū)科主任未簽字。 ，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。 ；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。 在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。 。 。 、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。 象較多。 ，眉欄部分空項(xiàng)多。 ，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。 。如修改幾處，修改時(shí)間未寫(xiě)。 ，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。 （包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。 ：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。 二、整改措施： ，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。 。 ，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。 、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。 第二篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施 一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施 病歷檢查：本月共抽查 32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到 %，乙級(jí)病歷率 %，無(wú)丙級(jí)病歷。 ，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。 二、原因分析：病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)
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