【正文】 年 月 手 術 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 輸 血 1無 2有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 家 族 史 父 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 母 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5過敏癥 6精神分裂癥 9腦卒中 7結核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □ 有無殘疾 1 無殘疾 2 聽力殘 3 言語殘 4 肢體殘 □ /□ /□ /□ /□ /□ 5 智力殘 6 眼 殘 7 精神殘 殘疾證號 表 2 個人一般情況表 (續(xù)） 24 育齡期及更年期婦女常見疾病的典型癥狀 ? 乳房異常感覺 ? 月經量或月經周期的改變 ? 其它陰道流血 ? 白帶異常 ? 外陰瘙癢 ? 下腹痛 ? 下腹包塊 ? 潮熱、潮紅、出汗 ? 血壓波動、假性心絞痛 ? 陰道干燥、性交困難、排尿困難、尿急 ? 神經精神癥狀 詢問 26 ? 月經量或月經周期的改變 月經量增多或 /和周期縮短 子宮肌瘤 功能失調性子宮出血 或子宮內膜癌 月經周期不規(guī)則 詢問 27 ?其它陰道流血 長期持續(xù)無任何周期可辨 生殖道惡性腫瘤 尤其是宮頸癌 性交后出血 宮頸疾病， 尤其是早期宮頸癌 育齡期婦女停經后陰道流血 流產和異常妊娠 (包括異位妊娠、葡萄胎等 ) 詢問 28 更年期婦女絕經多年后陰道流血 子宮內膜癌 輸卵管癌 宮頸癌、子宮內膜癌或 子宮粘膜下肌瘤伴感染 間歇性陰道排出血水 陰道流血伴白帶 詢問 29 ?白帶異常 灰黃色或黃白色泡沫狀稀薄白帶 滴蟲性陰道炎 豆渣樣白帶 灰白色勻質魚腥味 白帶 外陰陰道念珠菌病 細菌性陰道病 詢問 30 透明粘性白帶 量明顯增多 慢性宮頸炎或宮頸癌 膿性白帶 生殖道急性炎癥或腫瘤 生殖道惡性腫瘤 或宮頸息肉 血性白帶 水樣白帶 生殖道惡性腫瘤或 粘膜下肌瘤伴感染 詢問 31 ?外陰瘙癢 ?最常見外陰陰道念珠菌病或滴蟲性陰道炎 ?老年性陰道炎、外陰鱗狀上皮增生 ?注意警惕其它局部或全身原因引起的外陰 瘙癢 詢問 32 下腹痛 婦科炎癥、卵巢腫瘤、 子宮肌瘤或內外科疾病 下腹包塊 婦科炎癥或腫瘤或內外科 疾病、生育年齡除外妊娠 有無卵巢功能低下的表現(xiàn)， 如卵巢早衰或更年期綜合征 潮熱、 潮紅出汗 血壓波動、 假性心絞痛 有無更年期綜合征 詢問 33 陰道干燥、性交困難、排尿困難、尿急 老年性陰道炎 或泌尿系感染 神經精神癥狀（ 易怒、焦慮不安或情緒低落、不能自我控制、失眠 ) 更年期綜合征或 精神心理疾病 更年期綜合征 或關節(jié)炎 肌肉關節(jié)疼痛 詢問 34 ?測體溫、呼吸、脈搏、血壓，身高、體重 ?婦科檢查 ?乳腺的臨床檢查 ?更年期婦女進行更年期癥狀評價 ?更年期婦女進行情緒狀態(tài)分析 —填寫婦女健康檢查表（表 ）和婦女健康評價表（表 ） 體格檢查 評估內容 —體格檢查 35 量表 1 改良式 Kupperman評分量表 癥狀 基本分 程度評分 0 1 2 3 潮熱出汗 4 無 3次 /天 39次 /天 ≥10 次 /天 感覺異常 2 無 有時 經常有刺痛、麻木、耳鳴等 經常而且嚴重 失眠 2 無 有時 經常 經常且嚴重、需服藥 焦躁 2 無 有時 經常 經常不能自控 憂郁 1 無 有時 經常，能自控 失去生活信心 頭暈 1 無 有時 經常，不影響生活 影響生活與工作 疲倦乏力 1 無 有時 經常 日常生活受限 肌肉骨關節(jié)痛 1 無 有時 經常，不影響功能 功能障礙 頭痛 1 無 有時 經常，能忍受 需服藥 心悸 1 無 有時 經常，不影響工作 需治療 皮膚蟻走感 1 無 有時 經常，能忍受 需治療 性生活 2 正常 性欲低下 性生活困難 性欲喪失 泌尿系統(tǒng)感染 2 無 有時 3/年，能自愈 3/年，需服藥 36 量表 2 抑郁自評量表 (SDS) 項 目 無 /偶爾 有時 經常 持續(xù) 1．我感到情緒沮喪、郁悶 1 2 3 4 *2．我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3．我要哭或想哭 1 2 3 4 4．我夜間睡眠不好 1 2 3 4 *5．我吃飯像平時一樣多 4 3 2 1 *6．我的性功能正常 4 3 2 1 7．我感到體重減輕 1 2 3 4 8．我為便秘煩惱 1 2 3 4 9．我的心跳比平時快 1 2 3 4 10．我無故感到疲勞 1 2 3 4 *11．我的頭腦像往常一樣清楚 4 3 2 1 *12．我做事情像平時一樣不感到困難 4 3 2 1 13．我坐臥不安，難保持平靜 1 2 3 4 *14．我對未來感到有希望 4 3 4 1 15．我比平時更容易激怒 1 2 3 4 *16．我覺得決定什么事都很容易 4 3 2 1 *17．我感自己是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 *18．我的生活很有意義 4 3 2 1 19．假若我死了別人會過得更好 1 2 3 4 *20．我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西 4 3 2 1 37 量表 3 焦慮自評量表 項 目 無 /偶爾 有時 經常 持續(xù) 1．我覺得比平時容易緊張和著急（焦慮） 1 2 3 4 2．我無緣無故地感到害怕（害怕） 1 2 3 4 3．我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐） 1 2 3 4 4．我覺得我可能將要發(fā)瘋 （發(fā)瘋感） 1 2 3 4 * 5．我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸 （不幸預感） 4 3 2 1 6．我手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖） 1 2 3 4 7．我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛） 1 2 3 4 8．我感覺容易衰弱和疲乏 （乏力） 1 2 3 4 * 9．我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著 （靜坐不能） 4 3 2 1 10．我覺得心跳得快（心悸） 1 2 3 4 11．我因為一陣陣頭暈而苦惱（頭昏） 1 2 3 4 12．我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的（暈厥感） 1 2 3 4 *13．我呼氣吸氣都感