【正文】 工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，為就醫(yī)患者提供了規(guī)范、有效的基本醫(yī)療保險服務。我縣的醫(yī)療、工傷、生育三項保險費全部委托地稅征收，由地稅部門代為收繳，取得了良好的效果。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。三是加強宣傳教育。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。每年的年末調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整?！　。ㄋ模┩晟浦贫?，發(fā)揮稽核監(jiān)督工作的作用：　　我局緊緊圍繞重管理抓預防，充分發(fā)揮稽核監(jiān)督工作的作用，主要有以下做法：　　不斷提高征繳稽核審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉毡M收。二是年初我們積極與民政部門、社管委、教育部門進行溝通協(xié)調(diào)，爭取以上三個部門對醫(yī)療保險擴大參保覆蓋面工作的支持力度，通過一個月的突擊會戰(zhàn)，我縣的低收入人群、社區(qū)居民和在校學生對醫(yī)療保險的參保意識有了很大提高，擴大了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保覆蓋面，提高了基金征繳力度。同時積極配合人社行政部門和審計部門對醫(yī)療保險基金收支、管理和運行情況的審計工作，開展醫(yī)療保險基金支付專項檢查、加強基金管理的內(nèi)控機制,確保基金安全運行。進一步加強了統(tǒng)計報表工作，堅持對基金運行情況定期分析報告，健全了預警機制，控制基金結(jié)余?！　《ㄆ趯Α斗諈f(xié)議》執(zhí)行情況進行督促檢查。　　對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為、服務質(zhì)量作了嚴格的要求，重點加強了住院病人的管理，制定了公開、透明的考核指標，切實加強住院費用的控制?！　。┓e極做好20xx年城鎮(zhèn)居民大病資格審核工作，大病保險費已由我局申請縣財政劃撥至市財政局，大病保險住院醫(yī)藥費報銷工作正在進行中?！　。ㄈ?0xx年工傷、生育保險住院醫(yī)藥費已核銷完畢　?。ㄋ模┻M一步搞好多層次宣傳，使醫(yī)保政策家喻戶曉，3月1日開學后，我局印制“致學生家長的一封信”15000份，已發(fā)到學生家長手中?！　《?、1－6月份主要工作完成情況　?。ㄒ唬┻M一步搞好城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴覆和基金征繳工作，確保**年全面完成省、市下達的各項目標任務，居民參保續(xù)保繳費工作已結(jié)束，中小學校繳費正在進行中?，F(xiàn)就**年1－6月份醫(yī)療保險工作總結(jié)如下?！　〔粩嗉訌姼刹筷犖榻ㄔO，緊密結(jié)合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務高效便捷，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象?！　〕浞职l(fā)揮我縣醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡的作用，加強對“兩個定點”的管理和基金的監(jiān)控，真正發(fā)揮計算機網(wǎng)絡日常經(jīng)辦、協(xié)助監(jiān)管、幫助決策的功能，使管理更加科學化、規(guī)范化?！　∵M一步完善定點機構(gòu)考核指標體系和準入制度，做好定點協(xié)議服務管理，督促定點機構(gòu)嚴格執(zhí)行“三個目錄”，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務；同時，充分發(fā)揮醫(yī)保義務監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點機構(gòu)的服務行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關系。全年參保人數(shù)達到9000人，力爭9500人。　　20xx年工作思路　　加大宣傳力度，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫(yī)療保險政策、業(yè)務經(jīng)辦流程，使醫(yī)保政策不斷深入人心，為醫(yī)保擴面工作營造良好的外部環(huán)境?！　‰x休干部和副縣級以上待遇人員的醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌機制雖已建立，但統(tǒng)籌基金的正常超支缺乏有力的保障機制。我縣的醫(yī)保計算機網(wǎng)絡管理系統(tǒng)已與全縣14家定點機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行，今年五月一日開始，全縣所有參保人員可憑醫(yī)保ic卡在全市范圍內(nèi)的定點服務機構(gòu)進行刷卡就診和購藥，簡稱“醫(yī)保一卡通”，廣大參保人員都能享受到網(wǎng)絡化管理方便、快捷的服務；四是緊緊圍繞醫(yī)療保險工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳的力度，111月份，在市級以上信息用稿數(shù)達15篇，其中：市級9篇、省級3篇、國家級3篇；五是積極參與縣委、縣政府的中心工作，根據(jù)安排，今年我局新農(nóng)村建設的建設點是在金坑鄉(xiāng)元田村上坳口，在人員偏少的情況下，仍然派出一名干部專抓此項工作，除按規(guī)定上交了新農(nóng)村建設的費用，還從緊張的辦公經(jīng)費中擠出資金支持建設點的新農(nóng)村建設，較好的完成了新農(nóng)村建設的各項工作任務。通過這一系列的措施，今年111月醫(yī)療保險基金收入380萬元，較上年增加75萬元，增長19；基金支出310萬元，當期統(tǒng)籌基金結(jié)余和個人帳戶積累分別為30萬元和40萬元；統(tǒng)籌基金累計結(jié)余59萬元，個人帳戶累計結(jié)累145萬元?！拔屙椃铡笔牵杭磿r服務，公開醫(yī)保政策、個人賬戶查詢電話、開通觸摸屏，做到隨時查詢各項數(shù)據(jù)；上門服務，對有意參保單位、個人和定點醫(yī)療機構(gòu)，將上門做好各項工作；異地服務，通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡的服務功能，采用靈活的方式，對參保人員實行異地托管等，方便參保人員就近就診；日常查訪服務，不定期進行住院查訪服務，把各種醫(yī)保政策向住院患者宣傳，糾正違規(guī)行為；監(jiān)督服務，通過醫(yī)保網(wǎng)絡觀察住院患者的用藥情況，實行適時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正?！　∪?、完善政策、強化管理，不斷提高醫(yī)保管理水平　　我縣基本醫(yī)療保險基金總量小，參保人員少，只有在完善制度、強化管理、優(yōu)化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行：一是建立了定點機構(gòu)信用等級評議制度，出臺了我縣醫(yī)療保險定點機構(gòu)信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點機構(gòu)實行信用等級管理，建立了準入退出機制，引導其恪守誠信、規(guī)范運作；二是加強了醫(yī)療費用的報銷管理，出臺了《關于加強醫(yī)?；颊唛T診及出院康復期用藥量管理的若干規(guī)定》，同時規(guī)范了住院醫(yī)療費用報帳的操作流程；三是通過建立“四項制度”，做好“五項服務”等措施，強化了醫(yī)療保險服務意識，轉(zhuǎn)變了機關和定點服務機構(gòu)工作人員的工作作風，切實提高了醫(yī)療保險工作管理水平?！　∥?、科學謀劃，求真務實，繼續(xù)做好明年的醫(yī)療保險工作　　以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，以中共中央、國務院新醫(yī)改文件為指導，以《社會保險法》實施為契機，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和社會進步做出新貢獻，促進全區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作再上新臺階。另一方面醫(yī)保處各科室工作人員有限，工作量急劇增加，由于缺乏計算機、醫(yī)學、統(tǒng)計等專業(yè)性人才，工作效率得不到有效提高，給經(jīng)辦機構(gòu)帶來了極大的考驗。居民斷?，F(xiàn)象更是嚴重，居民連續(xù)繳費意識不足?！　〈僬骼U工作。統(tǒng)籌后的參保政策、報銷政策也有小幅度的變動，保險科、醫(yī)管科根據(jù)市級統(tǒng)籌文件規(guī)定，領會文件精神，及早掌握新政策、新規(guī)定并做好對參保人員的解釋說明工作。市級統(tǒng)籌之后軟件系統(tǒng)及管理方式、方法有較大改變，綜合科要做好升級前后的銜接工作以及醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的解釋說明工作，為統(tǒng)籌后的工作做好鋪墊，以便加快工作效率。在個人報銷審核中，剔除不予報銷的有xx例，涉及金額約xx萬元。在對定點的監(jiān)控上實現(xiàn)網(wǎng)絡監(jiān)控與實地稽查相結(jié)合、日常檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合。最近這一政策又有新變　　化，為了擴大患者就醫(yī)范圍，濟南由原來的xx家定點醫(yī)院增加為現(xiàn)在的xx家，上半年共有xxx人次享受這一惠民政策。　　異地就醫(yī)政策有重大突破。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案人員xxx人，在職xxx人，退休xxx人?！　。ǘ┩晟茀f(xié)議，加強兩定機構(gòu)管理　　截止目前我處共有定點醫(yī)療機構(gòu)xx家（其中xx家醫(yī)院，xx家門診）藥店xxx家，進入3月份以來，我處聯(lián)合市醫(yī)保處對全市xx家定點醫(yī)院和全部定點門診、藥店進行考核。　　完成下半年的門診慢性病的評審工作，20xx年1月份新增特疾病號xxx人，12月份底新參評xxx人，通過xxx人，通過率xx%（其中申報惡性腫瘤和透析的患者共有xx人，通過并享受的有xx人）。按照職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的有關要求，對我區(qū)存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。了解醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策銜接、網(wǎng)絡建設、參保管理、兩定機構(gòu)管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。在局領導的大力支持下，區(qū)醫(yī)保處按照市局要求購置了標準的檔案裝具，并組織各科室檔案專管員到市局學習，做到整檔標準化、統(tǒng)一化，截止12月底各科室的檔案歸檔工作　　已進行至8月份，基本結(jié)尾。　　三、主要工作　　（一）貫徹落實幾項重點工作，不斷提高基本醫(yī)療保障水平。　　二、參?；颊呤芤媲闆r　　今年，城鎮(zhèn)職工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，醫(yī)療總費用xxxxx萬元，次均人次費xxxxx元，統(tǒng)籌支出xxxxx萬元，統(tǒng)籌支出占住院總費用的xx%；享受門診大病的患者有xxxx人次，醫(yī)療總費用xxxx萬元，統(tǒng)籌支付xxxx萬元（門診報銷比例達xx%），門診統(tǒng)籌支出占統(tǒng)籌總支出的xx%；大額救助金支付xxx人次，納入大額統(tǒng)籌的費用為xxx萬元，大額應支xxx萬元；20xx年離休干部xxx人，離休干部長期門診購藥xxx人，門診總費用xxx萬元，離休人員定點醫(yī)院住院xxx人次，總費用xxxx萬元。其中，涉及20xx年的費用xxxx萬元，統(tǒng)籌應支付xxxx萬元，實際墊付xxxx萬元（不含超定額和保證金）?！　。ㄈ┗鹬С?、結(jié)余情況　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出實際應支與財務支出不同步，財務支出要滯后，截止目前財務支出到20xx年6月底，20xx年下半年暫未支出，因此實際的應支情況更能反映今年的實際運行情況。其中城鎮(zhèn)職工參保xxxx人（在職職工xxxx人，退休職工xxxx人），：1，城鎮(zhèn)居民參保xxxx人（其中學生兒童xxxx人，居民xxxx人）?，F(xiàn)將我區(qū)20xx年醫(yī)療保險工作總結(jié)如下?！　∫陨鲜潜舅幏?0xx年度醫(yī)保工作的總結(jié)，如有不妥之處請指正?！　“?、為了提高透明度，保證參保人員知情權，堅持明碼標價，童叟無欺?！　×?、為了保證藥品質(zhì)量，堅持從合法渠道購進藥品，擇優(yōu)購進，從未銷售假劣藥品，并加強在庫藥品管理，防止藥品變質(zhì)失效，確保參保人員用藥安全有效。處方按規(guī)定留存?zhèn)洳??！　∪猿忠归g售藥，方便參保人員及廣大群眾購藥。每班均有藥師在崗，沒有掛名及頂替的現(xiàn)象。自從實行醫(yī)保刷卡以來，本藥房堅持執(zhí)行國家及縣勞動部門的政策規(guī)定，嚴格按照所簽訂的服務協(xié)議去操作?！　《?、強化學習、規(guī)范管理，自身建設進一步加強　　首先是進一步完善了學習制度，定期組織干部職工進行政治理論、勞動保障政策法規(guī)和醫(yī)療保險業(yè)務知識學習，要求做好學習筆記實行不定期檢查，并著重按照勞動保障部門要提高“五種能力”的要求，嚴格管理、規(guī)范程序、創(chuàng)新機制，使干部職工的政治思想、業(yè)務水平和各項能力得到了加強；二是建立健全了各項工作制度，全面實行目標管理工作責任制，對各項工作作出了詳細安排，責任到人，任務到人，規(guī)范了各項操作流程，并制定了相應的獎懲措施，確保了全年各項目標任務的完成；三是完善了醫(yī)保計算機網(wǎng)絡建設，提高了管理科學化、規(guī)范化水平。醫(yī)療保險工作的目的就是要切實讓廣大的參保患者有病及時得到治療，發(fā)生的醫(yī)療費用按照政策規(guī)定及時的得到報銷，通過工作人員的辛勤工作，讓廣大參保人員滿意，促進社會穩(wěn)定；轉(zhuǎn)變工作作風，樹立服務觀念。確實把這項順民心、得民意的重要工作抓好抓落實。因此，鎮(zhèn)政府繼續(xù)認真抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作?！　∑渲杏幸徊糠质乔嗄耆?，其購買醫(yī)保意識有待提高?！　∥益?zhèn)有農(nóng)民962戶，總?cè)丝跒?19人，五保人口259人，低保人口179人，優(yōu)撫、殘疾人口188人，2xx年參保人口共計28683人，%?！　∪?、明確任務，狠抓落實　　根據(jù)鎮(zhèn)黨委會議決定，實行黨政一把手負總責，分管領導具體抓落實，各村委會領導、干部包干的工作責任制。想辦法調(diào)動群眾積極性，做到群眾帶動群眾自愿參保。　　二、加大宣傳力度，釀造良好氛圍　　黨委會專題研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作，鎮(zhèn)黨委先后召開黨委會議多次，針對全年目標任務存在的問題，增添可行的工作措施，有力地促進了全年目標任務的完成。成立了以黨委書記、鎮(zhèn)長為組長的領導小組。制定了各項管理制度、工作制度?！　♂t(yī)療保險工作總結(jié)5為認真貫徹落實縣衛(wèi)生局等相關部門文件精神，切實做好我鎮(zhèn)2xx年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作?！　∪罕姷恼J識不到位　　對于廣大人民群眾來說，城鎮(zhèn)醫(yī)保畢竟是個新鮮事物，要接受必定需要一個過程。但是經(jīng)過半年來的工作，我們也驚喜的發(fā)現(xiàn)，廣大人民群眾對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有了初步的認識，而且擴大了影響面，為將來的工作開展奠定了很好的基礎。由于時間緊，任務重，為使我鎮(zhèn)該項工作穩(wěn)步推進，真正落到實處，鎮(zhèn)黨委、政府多次開會研究切實可行的辦法和措施，八個月來，通過大家的共同努力，實際完成888人，完成計劃的100、91%?！　《⑿麄靼l(fā)動到位　　為使我鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作深入群眾，做到家喻戶曉，鎮(zhèn)黨委、政府不斷加大宣傳投入，并利用社區(qū)作為首要宣傳陣地，設立政策咨詢臺，印制和發(fā)放宣傳單、宣傳冊共3千余份，從而大大提高了廣大人民群眾的知曉率和參與率?！　∫?、組織領導到位　　鎮(zhèn)黨委、政府立即召開黨政聯(lián)席會，經(jīng)過研究決定成立了XX鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組。由于醫(yī)療條件所限，有些疾病市內(nèi)不能確診或治療，需要市外就醫(yī)，對于這種情況我們很難做到及時有效的監(jiān)管，個別參保人員趁機騙保，導致醫(yī)?；鹪馐軗p失。按照《城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)院管理制度》、《城鎮(zhèn)醫(yī)保定點門診管理制度》、《城鎮(zhèn)醫(yī)保定點零售藥店管理制度》及定點服務協(xié)議等管理、業(yè)務制度規(guī)定，規(guī)范其醫(yī)療服務行為，保證服務質(zhì)量，提高服務水平作出了具體要求。信任不能代替監(jiān)督，經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部合理設置工作崗位，明確了各個工作崗位的職責，加強了各崗位間制約監(jiān)督，降低了經(jīng)辦業(yè)務風險?！　♂t(yī)保工作涉及到廣大參保人員的切身利益，必須在保證嚴格執(zhí)行政策的前提下，實事求是，保證基金的每筆支出都符合政策規(guī)定?！　《遣粩嗵剿鞲倪M服務的方式方法。我們除了利用工作間隙或業(yè)余時間不斷學習醫(yī)保相關政策法規(guī)，還多次抽調(diào)業(yè)務骨干走出去參加上級部門組織的學習、培訓。因此，工作中我們始終把服務放在首位?！　≡谕瓿扇粘９ぷ鞯那疤嵯拢覀儾粩嘟∪屯晟苾?nèi)部管理制度，合理調(diào)整業(yè)務崗位分工，并且采取了多項措施，不斷提高經(jīng)辦服務水平，保證各項工作能夠保質(zhì)保量的完成。收繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費6735萬元、生育保險費347萬元，收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費604萬元?！　。ㄎ澹┺k公經(jīng)費少，無法實現(xiàn)財務電算化管理，