【正文】 糾紛 0投訴。 整改措施： 。住院時間未具體到小時、分鐘；住院志缺上級醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄與麻醉單記錄的術(shù)者不一致；藥流前談話缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名；檢驗報告單眉欄無標識；缺門診病歷 ； 住 院 抗菌藥物使用率超標 %。 24 產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理小組 月度活動記錄與持續(xù)改進分析 2021 年 8 月 主持人： 參加人： 記錄人： 一、 本月科室指標完成情況 完 成 內(nèi) 容 完成 指標 完成計劃率 % 備注 住院病人 168人 門診病人 352人 病床使用率 71． 83% 平均住院日 5． 73天 入院三日確診率 術(shù)前平均住院日 ≦ 3 天 住院危重病人搶救成功率 100% 手術(shù)前后診斷符合率 ≧ 90% 臨床與病理診斷符合率 ≧ 90% 三基考試合格率 100% 門診病歷書寫合格率 ≧ 90% 25 甲級病歷 86． 3% 較 質(zhì) 量 指 標 下 % 住院抗菌素使用率 % 超 標 % 門診抗菌素使用率、 患者滿意度 住院超過 30 天患者 1 多學科綜合 會 診 0 無非計劃再次手術(shù)，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛 0投訴?；顒拥膬?nèi)容和頻次， 參照醫(yī)院等級醫(yī)院評審標準第四章相關(guān)要求進行。 （ 2） 重點開展的內(nèi)容 :抗菌素的合理應(yīng)用分析、危 急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標的落實 、 23 大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超過 30 天患者的管理 等。 19 產(chǎn) 科 疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 （人民衛(wèi)生出版社） （人民 軍 醫(yī) 出版社） （人民衛(wèi)生出版社） （人民軍醫(yī)出版社） 5．臨床診療指南臨床營養(yǎng)科分冊（人民軍醫(yī)出版社） （人民軍醫(yī)出版社） 7．臨床技術(shù)操作規(guī)范 婦產(chǎn)科分冊（中華醫(yī)學會） 8．臨床技術(shù)操作規(guī)范 臨床營養(yǎng)科分冊（中國醫(yī)師協(xié)會） 9．臨床診療指南 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（中華醫(yī)學會） 10．臨床診療指南 婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會） 11．臨床診療指南 臨床營養(yǎng)科分冊（中國醫(yī)師協(xié)會） 12． 產(chǎn)科急癥搶救學治療手冊（人民衛(wèi)生科技出版社 ） 13．新生兒窒息復蘇教材第五版（美國心臟協(xié)會、美國兒科學會） 14．婦產(chǎn)科手術(shù)學（人民衛(wèi)生出版社） 15．中國醫(yī)師、藥師臨床用藥指南（衛(wèi)生部合理用藥專家委員會） 16．現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)學技巧（人民軍醫(yī)出版社） 17．實用婦產(chǎn)科學（人民衛(wèi)生出版社） 20 18．促進自然分娩新技術(shù)（人民軍醫(yī)出版社） 19．林巧稚 婦科腫瘤學第四版（人民衛(wèi)生出版社） 20．世界權(quán)威醫(yī)學著作譯叢 威廉姆斯 產(chǎn)科學（山東科學技術(shù)出版社） 21 產(chǎn)科質(zhì)量管理目標（ 2021 年） 科室質(zhì)量管理目標主要包括數(shù)量和 質(zhì)量兩個 方面，是科室全年的奮斗目標，是考核科主任和科室工作的重要依據(jù)。 、科研工作及業(yè)務(wù)考核。 ，嚴格陪伴探視制度，嚴防院內(nèi)交叉感染。 ，并積極處理，避免事態(tài)擴大。 2 次，新入院患者 48 小時內(nèi)必須查房一次，疑難重癥患者隨時查房。 4．配合職能部門對輸血反映進行調(diào)查處理。 2．負責科室臨床用血的規(guī)范管理；不浪費和濫用血液。 ，熟悉有關(guān)醫(yī)藥價格政策法規(guī)。 及時與專職物價員溝通解決 ， 做好物價收費的管 理工作。 ，按規(guī)定相應(yīng)調(diào)整收費價格，避免漏收費、少收費，保證醫(yī)院收入不受損失。 保證臨床安全的合理用藥。 、麻、精神等藥品的使用管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。如發(fā)現(xiàn)沉淀變色、 變質(zhì)， 過期、標簽?zāi)：人幤窌r應(yīng)停止使用并送藥劑科處理。 ，每年 2次抗菌藥物應(yīng)用專題分析。 ，進行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個性化給藥方 案，負責收集、整理和核實 ADR 報告并及時上報。 14 產(chǎn)科 藥事管理組職責 、濫用藥物、抗菌藥物臨床應(yīng)用進行監(jiān)測，詳細記錄。 ，減少污染及損傷。 。 參加本科院內(nèi)感染病例會診，建議經(jīng)管醫(yī)師對患者做有關(guān)微生物學檢查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。 13 產(chǎn)科 感染及疫情管 理組職責 、護士長及兼職監(jiān)控 醫(yī) 師、護士組成，在科主任的領(lǐng)導下，負責本科室 院 內(nèi)感染管理 和疫情監(jiān)控 的各項工作，并且根據(jù)本科室院內(nèi)感染特點，制定管理制度并組織實施。 12 產(chǎn)科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組職責 、疑難孕產(chǎn)婦的搶救工作； 、搶救的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定相應(yīng)的改進措施并指導落實； 。 ，考核情況進行定期或不定期抽查，并作出評估。 ，組織護士 護理部 理論和操作培訓 ，努力提高護理人員的綜合素質(zhì)。 11 產(chǎn)科 護理質(zhì)量管理小組職責 ，行使護理質(zhì)量管理職責， 組織 全科護理人員認真開展日常 護理 工作； 科室 護理質(zhì)量管理方案、護理 工作 制度、護理質(zhì)量 評分 標準、 工作流程、考核辦法和持續(xù)改進方案。 5． 科室還應(yīng) 針對性的進行急診、急救知識的培訓，以提高 醫(yī)護 人員的“三基三嚴”水平。 3．培訓內(nèi)容：各級醫(yī)護人員必須掌握衛(wèi)生部要求的醫(yī)學、護理專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學技能。 2．科室成立由科主任擔任組長的考核小組，制定本科室、本專業(yè)“三基”訓練計劃、內(nèi)容和考核標準。 5．科室質(zhì)控員的職責和要求：⑴科室質(zhì)控員負責本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質(zhì)量負責；⑵科室質(zhì)控員應(yīng)按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室病歷進行全面的質(zhì)控，抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量；⑶科室質(zhì)控員應(yīng)在病人出院 48 小時內(nèi)再次 對 病歷進行檢查，確認達標后在病案首頁質(zhì) 控醫(yī)師欄目簽名。 4．每月進行一次病歷質(zhì)量分析評價并作好記錄。 2．負責對本科住院病歷進行抽查，重點在內(nèi)涵質(zhì)量，每月分別抽查在住院病人的運行病歷和已歸檔的病歷。 8 產(chǎn)科臨床及行政 管理 組 職 責 1．貫徹落實國家的法律法規(guī)及醫(yī)院各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度； 2．對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全； 3．制定科室質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；