【正文】 格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。疑難危重病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。出院前的最后一 次病程記錄，必須對病人住院全過程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。 三、病程錄 首次病錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。輔助檢查必須注 明檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。 二、入院錄 新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成規(guī)定的大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。按 ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，不得漏填。 六、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救，應(yīng)及時向科主任匯報，必要時應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和分管院長匯報，積極組織搶救和診治。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)應(yīng)逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。 四、值班醫(yī)師應(yīng)常規(guī)巡查重點病人，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。新病人必須第一時間處理。值班醫(yī)師若有急事（會診、出診、其他病區(qū)查房）需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向。一線班由住院以上醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。與新生兒科接診醫(yī)生做好病情交班工作。 七、轉(zhuǎn)運過程中患兒應(yīng)置于轉(zhuǎn)運溫箱中，并妥善固定； 必要時接好氧管或呼吸機，調(diào)整好呼吸機參數(shù)； 接好監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；接好推注泵，控制好輸液速度；注意 處理轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的意外情況如：氣管插管脫出、堵管、氣胸，病情惡化等。轉(zhuǎn)運前復(fù)蘇和穩(wěn)定對于患兒安全至關(guān)重要。 六、轉(zhuǎn)運全程要沉著冷靜，防止忙中出錯。 五、出診醫(yī)生到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，與當(dāng)?shù)刂蛋噌t(yī)生詳細(xì)床邊交接班，認(rèn)真查體，詳閱病歷及各項檢查指標(biāo)，對患兒的病情及途中可能發(fā)生的變化做到心中有數(shù)，對病情不穩(wěn)定的患兒進(jìn)行現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運。特殊情況下不能及時出診，相關(guān)人員應(yīng)及時與對方溝通，由對方?jīng)Q定是否堅持要求轉(zhuǎn)運。 三、正常情況下接到轉(zhuǎn)診要求后 5 分鐘內(nèi)出診。然后通知出診醫(yī)生和急診科護(hù)士，由急診科護(hù)士通知司機。 九、新 生兒轉(zhuǎn)運制度 一、新生兒科二線值班醫(yī)生、急診科有經(jīng)驗的值班護(hù)士及值班司機組成本院新生兒轉(zhuǎn)運小組，負(fù)責(zé)各下級醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)診工作。注意檢查過程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。 X 線檢查應(yīng)在上午 11 點之前，下午 4 點集中收集申請單通知放射科醫(yī)生，危重患兒須緊急行床邊 X 線檢查時，隨時電話通知放射科 X 線值班醫(yī)生。 ，盡量配合放射科醫(yī)生工作。 ，應(yīng)行床邊 X 線檢查。 X 線申請單，申請單必須規(guī)范，并盡可能詳細(xì)提供病史及體格檢查及參考診斷。注意檢查過程中的保暖工作及突發(fā)意外的發(fā)生。 行床邊 B超時，電話通知 B 超室值班醫(yī)生。 B 超申請單，申請單必須規(guī)范，并盡可能詳細(xì)提供病史及體格檢查及參考診斷。 兩科共同管理的死亡病例，在死亡討論時須兩科醫(yī)生一起參與，從各自專業(yè)角度出發(fā)，實事求是分析討論，尋找出應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 外科患兒術(shù)后在新生兒病房由新生兒科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同管理，各司其職，共同完成患兒的康復(fù)工作；外科醫(yī)師每天至少一次巡視患兒，并書寫病程記錄。懷疑外科疾病患兒可開會診單，請外科醫(yī)生會診，記錄外科醫(yī)生會診意見。搶救時，可按規(guī)定在 6 小時內(nèi)補寫記錄，并做好各種總結(jié)工作。 七、做好各種文字記錄工作。對于病?；純?，即使簽署病危通知單。在危重病人的搶救過程中，要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 四、為保證搶救工作的順利進(jìn)行，搶救器材及藥品力求齊全、完備，要定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。接診、收治危重病人后，首診醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測其各項生命體征，就地進(jìn)行必要搶救措施，并及時向上級醫(yī)師匯報，嚴(yán)禁在病人生命體征未穩(wěn)定前自行離去。凡涉及法律事務(wù)、傳染病防治及醫(yī)療糾紛的需報告相關(guān)職能科室。 二、搶救工作一般由科主任負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指揮，特殊情況下由在場的本科最高職稱醫(yī)護(hù)人員組織協(xié)調(diào)，由具有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)生和護(hù)士參加搶救工作。會診主持人要認(rèn)真總結(jié)會診意見并組織實施。 八、科內(nèi)、院內(nèi)或院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會診前準(zhǔn)備工作，詳細(xì)介紹病史和診治經(jīng)過。外出會診人員除對方指定外，應(yīng)由科主任安排，原則上為副主任醫(yī)師以上人員。嚴(yán)禁擅自邀請院外人員來科室會診?？浦魅位蚱渲付ㄈ藛T主持會診。 六、本科一時難以診治的疑難危重病例或家屬要求外院會診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，科主任簽字同意后，報醫(yī)務(wù)科審批登記加蓋公章后由醫(yī)務(wù)科或科室與有關(guān)專家取得聯(lián) 系。一般由科主任或其指定的人員主持，醫(yī)務(wù)科及相關(guān)專家參加。 五、疑難病例或病情危重、復(fù)雜涉及多個學(xué)科，可申請全院大會診。 四、需急會診的病人，會診單上應(yīng)注明 “急 ”和申請會診具體時間。由主管上級醫(yī)師或科主任同意、簽字后送到相關(guān)科室。 六、新生兒科病房會診制度 一、凡遇疑難復(fù)雜病例，或有合并癥的病例，要及時報告主管上級醫(yī)師或科主任，以及時組織科內(nèi)的會診討論。重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)方面。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進(jìn)行。 討論要求 （ 1）、在本科死亡的病例由本科室進(jìn)行死亡病例討論。經(jīng)治醫(yī)師報告病史及診療措施、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人對病情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。 參加人員 科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)護(hù)士、醫(yī)務(wù)科、主管醫(yī)療的副院長及相關(guān)科室人員或相關(guān)專家參加，必要時邀請院外專家參加。 討論記錄應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。上級醫(yī)師查房批示應(yīng)及時執(zhí)行。 五、按教學(xué)規(guī)定定時進(jìn)行教學(xué)查房或黃昏巡視，由住院醫(yī)師以上人員查房，實習(xí)同學(xué)參加，按教學(xué)實習(xí)要求進(jìn)行。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反應(yīng)；了解病人病情變化；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治 療效果；決定出院轉(zhuǎn)院問題。 四、查房內(nèi)容： 科主任、主（副）任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見；進(jìn)行必要的診治分析和教學(xué)講解。經(jīng)治住院醫(yī)師報告簡要病歷和當(dāng)前病情并提出需要解決 的問題。 三、查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告、所需用的檢查器械等?？浦魅尾榉棵恐?1—2 次，主任（副）醫(yī)師查房每周 2—4 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房兩次。 住院醫(yī)師期間參加本科、普通兒科病房、兒科門診及輔助科室的輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級醫(yī)師簽署意見后交科室保管，作為晉升時參考。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯事故，要追究責(zé)任。 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導(dǎo)或親自操作各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯應(yīng)及時向科主任匯報并主動登記。 住院醫(yī)師對所管病員全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。及時檢查和修改實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項記錄，及時完成出院病案小結(jié)并將病案整理編號交上級醫(yī)師審查。 帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師對病員進(jìn)行檢查，診斷及治療，書寫醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，每日巡視病人至少 2 次，對危重癥病人應(yīng)多次巡視并做 好記錄。 總住院醫(yī)師工作結(jié)束，做個人小結(jié)、業(yè)務(wù)上初步達(dá)到主治醫(yī)師水平。 負(fù)責(zé)排班及，負(fù)責(zé)上報醫(yī)生考勤及周六、周日及節(jié)假日加班，安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 協(xié)助科主任和主