【正文】 糞隱血試驗(yàn)陽性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時(shí)間出血量大于250ml，可引起嘔血〔上消化道出血〕；急性出血≤400ml，無臨床病癥；大于500ml，可有臨床病癥；大于700ml，可有休克早期病癥；＞ 1500ml，可出現(xiàn)休克病癥〔上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查〕。4 發(fā)熱：。2 下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色，但也取決于出血的部位、出血量和速度。二 病癥和體癥 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大時(shí)，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。ICU收治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時(shí)伴有循環(huán)障礙病癥，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量可超過1000ml以上，病死率在10%左右。上消出血占消化道出血的85～90%。指征：1 意識(shí)模糊，呼吸肌疲勞；2 PaO2 60mmhHg，PaCO2 50mmHg；可先無創(chuàng)通氣，效差者改為有創(chuàng)通氣〔通氣模式：SIMV或加用適當(dāng)?shù)腜SV，低潮氣量、慢呼吸頻率，小于10～12次/分、增大吸氣流速、控制PEEP水平，小于3～5cmH2O〕。四 其它措施 注意水分補(bǔ)充，糾酸、控制感染等。5 尚待觀察藥物 腎上腺素〔常規(guī)治療無效時(shí)可試用〕：皮下注射 ～〔1：～〕，必要時(shí)20～30分鐘后重復(fù)一次。口服以強(qiáng)地松為主，盡量防止使用氟美松。3 激素 氫可琥珀酸鈉 400～1000mg/d或甲基強(qiáng)地松龍80—160mg/d，ivgtt 。注射：因全身不良反響多，現(xiàn)已少用。三 支氣管擴(kuò)張藥物1 β～受體沖動(dòng)劑 吸入：沙丁胺醇 100—200ug/次，或特布他林 250—500ug/次，20分鐘一次，一小時(shí)后療效不滿意換用其他方法?！咎幚怼恳? 常規(guī)ICU監(jiān)測。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。肝素使用禁忌癥：1 有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；2 近期有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；3 蛇毒所致的DIC；4 DIC晚期〔多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)〕。c ～〔70kg ，84～336mg/d，重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、美國〕。幾種用法如下：a ～，iv gtt q4h，～〔70kg體重每天用量200～270mg〔實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)〕。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷、創(chuàng)傷等引起的要慎用肝素。診斷不明，可預(yù)防性使用，～，q12h ih〔現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)〕。四 肝素的使用 意見尚不統(tǒng)一。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml：10～20mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。此外，可選纖維蛋白單制劑、凝血酶原復(fù)合物等。三 替代治療 主要目的補(bǔ)充Fg及各種凝血因子?！咎幚怼恳?常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。三 疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：1 F VⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn) VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；2 血漿凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物〔TAT〕濃度升高或F1+2水平升高；3 血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；4 血〔尿〕FPA水平升高。6 AT～Ⅲ含量及活性降低。4 PT延長或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化〔肝病延長5秒以上〕。2 Fg 〔白血病、腫瘤 ，肝病 〕，或4g(高凝期)。 分期：1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 繼發(fā)性纖溶期 分型： 急性型和慢性型【診斷】一 臨床表現(xiàn)1 存在原發(fā)疾??；2 有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 1/ 多發(fā)出血傾向； 2/ 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；3/ 多發(fā)微血管栓塞的病癥體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。6 彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī) 【概念】DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。 六 靜脈濾器適應(yīng)證 1 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；2 經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3 伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；4 近端大塊血栓溶栓治療前；5 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；6 行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。對復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者抗凝治療可達(dá)12個(gè)月以上甚至終生抗凝。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗〕。6 口服華法令 在肝素治療后的第13天加用，初始劑量35mg，至少與肝素重疊治療45天，連續(xù)2天測定INR〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比率〕，可停止肝素治療，單獨(dú)口服華法令治療?！驳头肿痈嗡爻鲅l(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVT。4 Nadroparin鈣〔速碧林〕 86iu/kg皮下注射q12h，連用10d；或171iu/kg皮下注射qd，單次劑量不超過17100iu。2 Dalteparin鈉〔法安明，抗10因子〕 200iu/kg/d，皮下注射，單次劑量不超過18000iu。使用肝素期間應(yīng)35天復(fù)查一次血小板，低于10萬/mm3應(yīng)停用肝素。1 普通肝素 負(fù)荷量30005000iu或80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。溶栓結(jié)束后，每24h測定一次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍時(shí)即應(yīng)開始標(biāo)準(zhǔn)化的肝素治療。勿同時(shí)使用肝素。對于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對禁忌證也可視為相對禁忌證。2 絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。三 溶栓治療 主要用于大面積PTE病人〔即因栓塞出現(xiàn)休克和/或低血壓〕，次大面積PTE視具體情況而定。二 呼吸循環(huán)支持治療 氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣〔防止做氣管切開〕。2 DVT輔助檢查1/ 超聲技術(shù) 可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；2/ MRI 對有病癥的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90100%；3/ 靜脈造影 診斷金標(biāo)準(zhǔn)。7/ MRI 對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的特異性和敏感性較高；8/ 肺動(dòng)脈造影 為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性使用受到一定的限制；9/ D二聚體 敏感性92100%，特異性差，但含量低于500ug/L，可根本除外PTE。3 PTE輔助檢查1/ 動(dòng)脈血?dú)夥治? 低氧血癥、低碳酸血癥；2/ ECG 有變化，無特征性；3/ 胸部平片 有變化，無特征性；4/ 超聲心動(dòng)圖 可發(fā)現(xiàn)右室有異常變化，無確診意義，可作為劃分次大面積PTE的依據(jù)。6 咳嗽〔2037〕；7 心悸〔810%〕。引起PTE的血栓主要來自于深靜脈血栓形成〔deep venous thrombosis，DVT〕，PTE常為DVT的并發(fā)癥。如果海拔高于1,000 m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2(大氣壓力/760)。重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O中度：PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O輕度：PaO2/FIO2=201~300 mmHg，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5 cm H2O?肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。ARDS柏林定義?方案2：在ARDS發(fā)病14天以前應(yīng)用中小劑量甲強(qiáng)龍，2mg/kg/d，靜脈注射，34周逐漸減量。在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素〔甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，療程1個(gè)月〕，可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。四 皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭議，不推薦常規(guī)應(yīng)用。5 β受體沖動(dòng)劑，沙美特羅、特布他林，可加速肺水的去除；中藥大黃鼻飼〔肺保護(hù)作用，可減少自由基產(chǎn)生、血漿蛋白外滲、降低肺毛細(xì)血管通透性、減輕肺水腫〕。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天?！白钫_〞PEEP的選擇：所謂“最正確〞PEEP，是指在平安FiO2下〔一般低于50%〕，使PaO2≥60mmHg，同時(shí)又不使心指數(shù)〔CI〕及氧輸送〔DO2〕下降的PEEP值，臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定〔過高的PEEP會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量〕；③　強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4～7ml/kg，適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放〞策略，氣道峰壓、平臺(tái)壓控制在30～35cmH2O以下；④　允許性高碳酸血癥〔PHC〕通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷；⑤機(jī)械通氣時(shí)盡量保存自住呼吸；⑥無禁忌癥，采用3045度半臥位。2 有創(chuàng)通氣 有以下指征時(shí)應(yīng)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣：1/ 神志不清；2/ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3/ 氣道分泌物多且自潔能力缺乏；4/ 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻、近期食管或上腹部手術(shù)、面部畸形或創(chuàng)傷無法佩戴面罩；5/ 危及生命的低氧血癥；6/ 氧療和無創(chuàng)通氣23h無法糾正低氧血癥〔PaO260mmHg〕。應(yīng)盡可能保存患者的自主呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。 5 血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。3 營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔EN〕，腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營養(yǎng)〔PN〕，原那么上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。2 腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，應(yīng)采取限制性液體管理策略，出入要保持負(fù)平衡。二 肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟器衰竭〔MOF〕，故肺外臟器功能支持非常重要。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)也于2000年4月發(fā)表了我國ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除增加一條有發(fā)病的高危因素外，余同。【診斷】 一 急性肺損傷〔ALI〕診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1994歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)〕：　1 急性發(fā)??；2 氧合障礙，氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤ 300mmHg〔不管PEEP水平〕；3 胸片可有或沒有浸潤性陰影；4 肺毛楔壓〔PCWP〕≤18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)?！局委煛客翌?。3 除顫復(fù)律成功，用胺碘酮〔用法用量同室速〕或利多卡因1～4mg/分靜滴維持，至少48～72h。【治療】1 非同步直流電復(fù)律：200—300j，無效在30～45秒內(nèi)進(jìn)行第二次或第三次除顫，如為細(xì)顫，腎上腺素1mg靜推，轉(zhuǎn)為粗顫再除。胺碘酮：用法用量同室速?！局委煛? 1 持續(xù)性室速：胺碘酮：初始劑量300mg + 2030ml NS靜推，繼續(xù)以1mg/min靜滴6h，每日最大劑量2g；心律平，用法用量同上。異搏定：—5mg/次，iv； ATP 6mg/次， iv；胺碘酮：用法用量同房顫。2 藥物減慢心室率：地高辛、β～受體阻斷劑、異博定〔疑心房撲合并旁路傳導(dǎo)時(shí)，防止應(yīng)用上述藥物〕。 四 房撲 【診斷】無P波，代之以f波，頻率250350次/分，心室率隨不同房室比例不定。高危因素或多個(gè)中危因素：華法林〔INR 23〕，低分子肝素或普通甘肅重疊華法林。無危險(xiǎn)因素：阿司匹林75mg，每天一次。 對于房顫的病人，涉及較多的為抗凝問題，現(xiàn)總結(jié)如下：房顫48h，在各種復(fù)律措施應(yīng)用前應(yīng)抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。2 慢性房顫A 心室率60～80次/分，無需治療。C 左心功能正常、臨床有病癥：藥物復(fù)律：胺碘酮、地高辛、β～受體阻斷劑〔艾司洛爾或倍他樂克，用法用量同上〕。B 左心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：直流電復(fù)律或藥物復(fù)律：胺碘酮：150～300mg + 液體150—200ml，靜滴20—60分鐘；如無效，再加用150mg靜滴，10～20分鐘滴完，然后以1mg/分靜滴6h，繼續(xù)治療那么以臨床具體情況而定?！局委煛扛鶕?jù)房顫的類型，治療方案不同，但首先都應(yīng)該祛除病因。3 鈣通道阻斷劑：異搏定：5mg iv ，但切忌和β～受體阻斷劑同時(shí)應(yīng)用?？诜?0～100mg，bid或tid，總量200mg/d。二 房速或多源性房速【診斷】 HR100160次/分，頻率250次/分,P波形態(tài)與竇性不同，可有2:1或3:1下傳。 倍他樂克：口服：50～100mg，bid或tid，總量200mg/d?！局委煛?先處理原發(fā)病或誘發(fā)因素：如發(fā)熱、低血容量、心衰、貧血、疼痛、電解質(zhì)酸堿紊亂、低氧血癥和感染等；如出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙那么需要藥物干預(yù)治療。主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等以下將對常見的快速型心律失常作以介紹?？焖傩穆墒Сr(shí)，血流量降低34%，系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。在重癥監(jiān)護(hù)室病人中，多少存在腎功能不全，在腎功能受損的根底上，再次出現(xiàn)心律失常，可加重腎臟供血缺乏，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%；房性心動(dòng)過速時(shí)腎血流量降低18%；快速型心房纖顫和心房撲動(dòng)可降低20%；室性心動(dòng)過速那么可減低60%?！　。憩F(xiàn)在腎動(dòng)脈供血缺乏 　　腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果。室上性心動(dòng)過速下降14%～23%，留神室率極快時(shí)甚至達(dá)40%?！　?，主要為腦動(dòng)脈供血缺乏的表現(xiàn) 　　在重癥監(jiān)護(hù)室中，假設(shè)病人本身即有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么再次出現(xiàn)的心律失常，可加重心肌缺血，導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果。3 常見