【正文】 、結核病患者健康管理任務和部分居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管任務?；竟残l(wèi)生服務補助經(jīng)費經(jīng)考核后兌現(xiàn)給鄉(xiāng)村醫(yī)生。合理確定承擔公共衛(wèi)生服務項目的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作補助。明確經(jīng)費使用范圍。基本公共衛(wèi)生服務項目人均50元經(jīng)費列入預算安排。（三）加強業(yè)務學習培訓通過各種途徑加強業(yè)務培訓，確保實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作工作人員全面、準確地掌握《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）》及相關政策，確保各項工作順利、有效實施。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語，并利用宣傳日衛(wèi)生下鄉(xiāng)等多種活動進行宣傳。成立實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各服務團隊、科室、服務站實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目情況的管理和績效考核。該項工作由6支家庭醫(yī)生服務團隊工作人員負責。要求在日常服務工作中，以重點人群服務為重點，在為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、1549歲育齡婦女、06歲兒童等重點人群服務時，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議。（十三）簽約服務加快推進和完善家庭醫(yī)生簽約服務，通過家庭醫(yī)生與居民建立穩(wěn)固的契約式服務關系，轉(zhuǎn)變醫(yī)學服務模式，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進基層首診和分級診療制度的建立。（2）社區(qū)服務站：通過首次建檔體檢篩查本轄區(qū)內(nèi)的殘疾人，并完善轄區(qū)內(nèi)殘疾人管理臺帳；按照計劃對殘疾人開展康復隨訪指導服務并填寫隨訪表；通知轄區(qū)內(nèi)殘疾人到中心進行康復訓練，并按照中心安排對重度殘疾人開展居家護理服務。及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統(tǒng)。（2）社區(qū)服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū)腦卒中患者，并完善轄區(qū)內(nèi)腦卒中患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統(tǒng)一安排進行相應工作開展。（2）社區(qū)服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū)冠心病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)冠心病患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統(tǒng)一安排進行相應工作開展。百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。有工作方案，有服務底冊、檔案等服務記錄，每年不少于2次健康指導及保健咨詢服務。（十二）省級增補服務項目 1549歲育齡婦女健康管理服務結合辦事處計劃生育服務站對轄區(qū)1549歲育齡婦女進行查體的時機、婦保工作及簽約服務，進行每年至少2次的保健和健康指導服務，完善健康指導底冊，及時將健康指導信息存檔和錄入電子檔案系統(tǒng)。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作室要建立健全衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督協(xié)管服務有關工作制度，配備兼人員負責衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務工作，明確責任分工。定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。協(xié)助衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局對城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標準的電子傳染病報告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》。在疾病預防控制機構和其他專業(yè)機構指導下，中心、服務站協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。主要服務內(nèi)容包括每年結合老年人體檢時，一并提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導；在兒童11236月齡時對兒童家長進行兒童中醫(yī)藥健康指導。（2）百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。開展轄區(qū)病例治療和監(jiān)督服藥：對轄區(qū)自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發(fā)放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。結合衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務工作，開展轄區(qū)內(nèi)娛樂場所、工地務工人 員等重點人群宣傳干預工作，對轄區(qū)內(nèi)娛樂場所、工地務工人員等重點人群進行摸底登記，每月開展宣傳干預工作，填寫《現(xiàn)場干預工作記錄表》，每月匯總填寫《場所干預工作開展情況統(tǒng)計表》，并于每月5號前將上月工作情況報區(qū)疾控中心艾滋病防治所。定期（每月一次）對轄區(qū)內(nèi)流動人口、外出務工人員、外來媳婦進行摸底登記，發(fā)放艾防知識宣傳材料。健康教育室承擔：①開展艾滋病防治知識宣傳教育：結合健康教育項目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。推薦肺結核可疑癥狀者到區(qū)結防機構就診；協(xié)助開展患者追蹤。接受確診的結核病患者，并于72小時內(nèi)完成第一次入戶隨訪，填寫調(diào)查表內(nèi)容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報至公共衛(wèi)生項目辦。項目辦要及時把結核病患者管理人員對結核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。開展定期督導和考核。負責本單位的疫情報告和轉(zhuǎn)診工作，報告率和轉(zhuǎn)診率100%；協(xié)助開展患者追蹤。每年至少組織1次本中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生結核病知識培訓，不斷提高項目人員理論水平和工作能力。慢病患者管理團隊配有兼職結防專業(yè)人員。三是對患者進行隨訪管理，要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月。百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。慢病患者管理團隊：配備接受過嚴重精神障礙疾病患者管理相關培訓的專（兼）職人員，制訂轄區(qū)嚴重精神障礙疾病患者管理計劃，完善管理花名冊，在鄉(xiāng)村醫(yī)生配合下，按照國家服務規(guī)范開展相關健康管理工作，及時將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。建立嚴重精神障礙疾病患者監(jiān)護制度，加強分類干預工作。主動與區(qū)精神病醫(yī)院溝通聯(lián)系，并配合好區(qū)精神病醫(yī)院對管理的嚴重精神障礙疾病患者進行每年至少8次的免費隨訪，做好隨訪記錄。（七）嚴重精神障礙疾病患者管理對轄區(qū)嚴重精神障礙疾病患者按照“應管盡管”原則，在患者知情同意的基礎上進行登記管理。每季度調(diào)查人數(shù)不少于5%。對轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群進行干預指導，干預指導人數(shù)不少于 轄區(qū)總人口的2%，每半年對高危人群干預指導一次。（2）社區(qū)服務站：通過35周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務篩查本轄區(qū)慢性病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)慢性病患者管理臺帳；對未建檔的慢性病患者進行規(guī)范建檔；通過手機影像終端、日常門診等方式開展慢性病季度隨訪工作，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議；并及時把隨訪服務情況上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)；配合好年度體檢工作并錄入電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。隨訪醫(yī)生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，禁止出現(xiàn)“真服務假記錄”現(xiàn)象；未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議。對已經(jīng)納入健康管理的慢性病病患者進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導。第三個月份，入戶為本季度未接受隨訪服務的慢病患者提供隨訪服務。隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。社區(qū)服務站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務等機會統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務 中心做好老年人年度體檢并將體檢結果反饋于本人。慢病患者管理團隊：根據(jù)民政部門、社區(qū)服務站提供的信息完善轄區(qū)內(nèi)老年人管理臺賬；按照老年人管理規(guī)范進行年度體檢工作并進行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結合本次體檢完成年度內(nèi)第一次慢病隨訪服務。原則上老年人年度健康體檢工作要在上半年基本完成，結合中心實際情況，要求老年人年度體檢工作上半年必須完成60%以上。對已經(jīng)納入健康管理的老年人進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務，通過電話提前 通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區(qū)）開展業(yè)務。掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫(yī)藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務，通過電話提前通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區(qū)）開展業(yè)務。（五）老年人健康管理將已掌握的轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，進行登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫(yī)藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。社區(qū)服務站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)等方式，統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)0—6歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知0—6兒童到婦幼保健工作室進行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視。1011月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向46歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務。為46歲兒童每年提供1次健康體檢管理服務。對新生兒和嬰幼兒進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行科學喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。對已經(jīng)納入健康管理的06歲兒童進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報工作。百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發(fā)送的《母子健康手冊》發(fā)放名單，進行核對并補發(fā)《母子健康手冊》，及時與服務對象建立服務關系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務的連續(xù)性。進行一般體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導，了解產(chǎn)后恢復情況并對產(chǎn)后常見問題進行指導；對高危孕產(chǎn)婦進行早期識別，發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。對已經(jīng)納入健康管理的孕產(chǎn)婦進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。同時，各助產(chǎn)機構在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助發(fā)放和《出生醫(yī)學證明》的簽發(fā)時，須要求孕產(chǎn) 婦提供信息完整的孕產(chǎn)婦保健手冊。產(chǎn)前保健服務由基層醫(yī)療機構和區(qū)直醫(yī)療機構共同協(xié)作完成，原則上產(chǎn)前的五次保健須持《母子健康手冊》在基層醫(yī)療機構免費接受保健。同時,各單位醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、入戶訪視、簽約服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育,努力提高健康知識普及率和居民健康素養(yǎng)水平。以上活動開展要有計劃、有小結，培訓講座要有簽名冊,并留存圖片影像（圖片和影音文件應該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。社區(qū)服務站：在日常門診、集市、街頭、集體活動等人口密集地發(fā)放健康教育宣傳資料；及時到社區(qū)衛(wèi)生服務中心領取宣傳資料和宣傳欄更新內(nèi)容，按照規(guī)范頻次張貼；按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》結合簽約服務工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對重點人群開展健康教育講座。每年向城鄉(xiāng)居民發(fā)放健康教育材料，不少于12種，并及時更新補充；播放健康教育音像材料不少于6種。利用名醫(yī)效應，安排本單位名醫(yī)或邀請外院專家作為主講人，充分調(diào)動居民參與的積極性，完成講座任務）等健康教育活動。要在第三季度末，完成30%重點人群檔案的復核升級工作，在第四季度末將全部重點人群檔案復核升