【正文】 歷≥60%。住院30天以上必須有住院小結。邏輯推理性應強。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。加強“三基”訓練。住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內完成，病歷采集真實、完整。醫(yī)療質量管理實施方案臨床科室質量標準一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術缺陷檔案。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質量關。醫(yī)療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。二、目標通過全院醫(yī)療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質量和效率、使我院醫(yī)療質量達到二級甲等中醫(yī)院水平。醫(yī)療質量控制方案醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫(yī)療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。四、醫(yī)療質量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議的診療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調解決。二、院醫(yī)療質量管理委員會每月定期或不定期組織科室QC小組交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查評價。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度一、科室QC小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢查。督查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每半年有一次總結，寫出書面專題報告。二、臨床質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見?？剖屹|控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。六、定期分析評判本科室本月醫(yī)療質量動態(tài)，分析評估，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任，協(xié)助科主任督促落實。四、對十五項護理核心制度執(zhí)行情況進行檢查。二、對各種醫(yī)療文書的規(guī)范書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。做好與醫(yī)學裝備科的協(xié)調工作，共同保障醫(yī)療設備的正常運行。做好設備運行的情況登記。每日對科室所有設備進行檢查，了解設備運行情況，及時發(fā)現(xiàn)設備存在問題，上報裝備科。并設備管理小組工作職責嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)學裝備三級管理制度及醫(yī)療設備使用科室管理制度。1監(jiān)督手術患者病案書寫的及時性和完整性。監(jiān)督手術安全核查制度的執(zhí)行。監(jiān)督重大手術審批制度的執(zhí)行。監(jiān)督為患者制定手術治療計劃或方案。監(jiān)督手術患者病情評估的執(zhí)行保障手術患者合法權益。參與接待:按投訴管理辦公室的要求，組織本科室相關人員參與投訴接待，對投訴人提出的具體問題做好解釋和說明。預警報告:對于本科室不能妥善處理或涉及醫(yī)療事故爭議的投訴應及時向醫(yī)院投訴管理辦公室和醫(yī)務部上報。2處理投訴:患者對本科工作人員的投訴，盡量協(xié)調處理。向病案管理部門提交1份該月的病歷質量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。、檢查已歸檔病歷的數(shù)量應達到或接近出院人數(shù)的 20 % ,按醫(yī)院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料，并對病歷質量進行評價。病歷質量管理小組工作職責嚴格執(zhí)行醫(yī)院病歷書寫和質量管理制度以及病歷質量管理與持續(xù)改進等相關制度，保證病歷書寫的質量，病歷書寫的及時性以及歸檔的及時性。定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高。督查工作進展情況、實施臨床路徑的效益評