【正文】 為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。3 ．考核醫(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評價要點(diǎn)．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點(diǎn)．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況，以及對緊急事件處理的反應(yīng)性。．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。6 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度的落實(shí)。．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。．考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。8 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。6 ．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等。（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責(zé)任，提高會診質(zhì)量和效率。2 ．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價人、康復(fù)）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。4 ．考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（三）醫(yī)療技術(shù)管理考核與評價要點(diǎn)．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。5 ．考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評價要點(diǎn) ．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！?評價指標(biāo)】（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織考核與評價要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。2 ．考核醫(yī)院對患者進(jìn)行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施的。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實(shí)地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗(yàn)收評價。（三）對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識不夠新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。五、存在的不足（二）醫(yī)療隊伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實(shí)現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲備的加強(qiáng)。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、?？平虒W(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。已立項(xiàng)省部級科研項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級科研項(xiàng)目16項(xiàng)；獲?。ㄊ校┘壙萍歼M(jìn)步獎2項(xiàng)；申報專利發(fā)明2項(xiàng)，承辦省級學(xué)術(shù)會議X次。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達(dá)到國家控制標(biāo)準(zhǔn)。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)專科，營養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢明顯。（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系專業(yè)學(xué)科的設(shè)置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。（四）技術(shù)水平進(jìn)一步提高獨(dú)立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目285項(xiàng)，%；重點(diǎn)?？迫壖椎柔t(yī)院技術(shù)項(xiàng)目157項(xiàng)，%。（三）人才隊伍建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越與2008年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達(dá)到XX0余人；，達(dá)到XX人以上。（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔醫(yī)院擁有64排CT、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護(hù)士于病人。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實(shí)施免費(fèi)送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。堅持“社會實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“年度目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬元加強(qiáng)了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機(jī)二級等保測評。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實(shí)利用信息化管理工具促進(jìn)各項(xiàng)管理工作開展。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會診、移動護(hù)士站等應(yīng)用管理平臺，為切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提供了信息支撐。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護(hù)儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項(xiàng)目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗(yàn)收，獎勵資金XX余萬元，其運(yùn)行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費(fèi)用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。充分發(fā)揮黨、群、工、團(tuán)的作用，每年堅持“”先進(jìn)評選（10個先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護(hù)士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評選）。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與年度目標(biāo)考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。聘請了專職行風(fēng)暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做到從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。進(jìn)一步對《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評制度進(jìn)行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問題的違反做出了明確的界定和要求。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。一是加大人才引進(jìn)。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。幾年來，堅持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營成本等方面考核指標(biāo)的《年度綜合目標(biāo)考核方案》。（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。3年來，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚(yáng)報道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。建立愛心服務(wù)站，落實(shí)專業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝?？āａt(yī)院對病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。要求護(hù)士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛。對高風(fēng)險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識，采取積極的針對性預(yù)防措施。通過不良事件的報告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報告機(jī)制。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。同時，對年度內(nèi)5次以上被評為A級者授予年度星級護(hù)士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護(hù)士者，直接評選為年度優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)年度績效5%；對年度內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。三是重視崗位績效管理。目前，全院床護(hù)比達(dá)到1:，%。二是合理調(diào)配人力資源。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項(xiàng)通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。一是健全質(zhì)控體系。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。二是認(rèn)真實(shí)施查對制度。一是重視患者病情評估管理。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識和感控能力。投資XX萬元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，%、完成率72%。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。對考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎勵。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。堅持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。重點(diǎn)考評質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點(diǎn)評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達(dá)到95%以上。實(shí)行“科室申報，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦