【正文】 等。269 ：考抗菌藥物分級(jí)使用原則，科室培訓(xùn)，考一個(gè) 使用原則，對(duì)科室督查的整改，前5位致病菌名稱(chēng)及耐藥率。對(duì)主管部門(mén)檢查的整改252 ：手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，查醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是 否洗手或手消毒，暗訪六步洗手法。臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)，部門(mén)對(duì)臨床科室的檢查評(píng)價(jià)。查醫(yī)務(wù)人員的知曉137，139 ， 輸血制度知曉，流程落實(shí)；輸血適應(yīng)癥，醫(yī)師向患者、近親屬或委托人說(shuō)明使用血及血制品的必要性，有輸血記錄：包括輸血原因、種類(lèi)、血型、數(shù)量、過(guò)程觀察，有無(wú)反應(yīng)；有不同輸短暫方式的選擇與記錄，輸血治療后病程記錄有效果評(píng)價(jià)描述。107 “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度，流程；此為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重 要指標(biāo)，為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，主管部門(mén)的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、整改。定期分析手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。體現(xiàn)改進(jìn)。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與指標(biāo)，科室要有培訓(xùn)。術(shù)后并發(fā)癥降低。105 并發(fā)癥：4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師對(duì)并發(fā)癥的知曉度，查病歷3～4類(lèi)手 術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。105 手術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或其委托的醫(yī) 師開(kāi)具；術(shù)后生命指標(biāo)記錄在病歷中；術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，根據(jù)術(shù)后病情再評(píng)估，擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療方案；特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。查病歷。103 手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，由主刀寫(xiě)，特殊情況下一助寫(xiě)，主刀簽 字。1類(lèi)手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）切口預(yù)防性抗菌藥使用率≤30%。急診手術(shù) 綠色通道保障措施和多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，查病歷。102 重大（包括急診）手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程，需要審批手術(shù)目 錄，4位不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門(mén)參加術(shù)前討論。應(yīng)充分說(shuō)明血及血制品使用的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊及其他選擇辦法，簽“輸血治療同意書(shū)”，明確輸血次數(shù)。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理作手術(shù)方式的依據(jù)。101 患者術(shù)前的知情同意：制度、程序。查科室術(shù)前討論規(guī)范、完整、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)100 查病歷：為手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案，包括術(shù)前診斷、擬 施手術(shù)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。2～3類(lèi)手術(shù)治療組討論，4類(lèi)以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)全科討論。99 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序，落實(shí)查科室檔案材料，查醫(yī)師的知曉度。動(dòng)態(tài)管理（晉升、糾紛）。作大查房重點(diǎn)，病歷 中有評(píng)價(jià)和分析記錄。有科室檢查記錄、分析、改進(jìn)。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)（見(jiàn)手術(shù)管理12，）為科室質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，有科室培訓(xùn)與教育。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。94 ，質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工 作記錄、定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。有隨訪記錄，有主管部門(mén)檢查、評(píng)價(jià)，改進(jìn)措施 ，與住院記錄的一致性，出院告 知，詢問(wèn)當(dāng)天出院病人告知情況。（同）93 ，現(xiàn)場(chǎng)考醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士出院 指導(dǎo)（用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練，生活、工作注意事項(xiàng)）。91 ：現(xiàn)場(chǎng)考醫(yī)生掌握情況。查病歷看落實(shí)，重癥或疑難應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。有科室質(zhì)控小組監(jiān)督管理記錄。診療方案及其它重大變更由高級(jí)職稱(chēng)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，診療方案及時(shí)與患者溝通，出院時(shí)做好出院指導(dǎo)。科室要有檢查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評(píng)估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護(hù)理計(jì)劃等）。治療組長(zhǎng)對(duì)危急癥癥病 人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，并提出診療意見(jiàn)。主管部門(mén)監(jiān)管反饋記錄。主管部門(mén)監(jiān)管反饋。三級(jí)處方權(quán)管理，87 胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用規(guī)范 有主管部門(mén)監(jiān)管記錄、分析、反饋、整 改。有對(duì)大型檢查陽(yáng)性率分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)（CT、MR、DR、DSA）87 抗菌藥物使用的相關(guān)制度。86 查20份病歷：臨床各項(xiàng)檢查是否有適應(yīng)癥（檢驗(yàn)、腔鏡檢查、影 像檢查、功能檢查、電生理、病理）。檢查10份病 歷，臨床檢查、診斷、治療、藥物、植入類(lèi)器械是否符合規(guī)定。查5份病歷，診療方案是否與病情評(píng)估的結(jié)果一致。首次病程錄及上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)有病情評(píng)估，記錄時(shí)間、簽名者資質(zhì)。及時(shí)上報(bào)。 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)：平均住院日、診療效果、30日 內(nèi)再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥。83有實(shí)施效果評(píng)價(jià)，修訂文本，優(yōu)化路徑。對(duì)本崗位臨床路徑工作流程知曉率。臨床路徑入徑率不低于50%。需要授權(quán)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新，資料的動(dòng)態(tài)管理 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，資格授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù) 評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，申請(qǐng)資格授權(quán)，有復(fù)評(píng)、取降低操作權(quán)利的規(guī)定，科室授權(quán)管理完整資料（考評(píng)認(rèn)定，分級(jí)管理，主管部門(mén)審批）查5份高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)人員的資質(zhì)81 技術(shù)項(xiàng)目完成當(dāng)年資料，單項(xiàng)5例。（報(bào)告、討論、簽字、對(duì)病 人的告知）77新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、管理審批程序79 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置、損害處置預(yù)案。培訓(xùn)內(nèi)容要知曉）查簽到名單，抽醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的知曉率74 科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理教育培訓(xùn)記錄（計(jì)劃、內(nèi)容、簽到），詢問(wèn)相關(guān)質(zhì)量管理技能，活動(dòng)記錄，案例說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)?？蓟颊甙踩繕?biāo)相關(guān)知識(shí)，知曉率90% 科室防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)、教育（根據(jù)本部門(mén)特點(diǎn)，培訓(xùn)計(jì)劃，時(shí)間，內(nèi)容，簽到。73 針對(duì)患者安全目標(biāo)建立相應(yīng)的安全管理制度，有對(duì)員工的培訓(xùn)與考 核（查醫(yī)護(hù)人員對(duì)安全目標(biāo)相關(guān)知識(shí)的知曉率）“患者安全目標(biāo)”，管理制度、培訓(xùn)，查臨床科室患者安全目標(biāo)在日常工作中的落實(shí)情況，考員工安全服務(wù)意識(shí)、安全警示標(biāo)示和安全服務(wù)設(shè)施。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度及預(yù)警通告記錄。）72 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控），管理 制度、流程、預(yù)案或規(guī)范以及落實(shí)的原始記錄。要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)?？剖颐考径炔簧儆谝淮螌?duì)制度執(zhí)行情況的檢查、記錄、整改意見(jiàn)，措施到位，效果明顯。要有工作記錄和文字材料68 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物 管理、有創(chuàng)診療操作）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施符合診療規(guī)范與管理要求70？主管部門(mén)的定期檢查、分析、反饋、改進(jìn)措施 醫(yī)療質(zhì)量管理制度，特別是14項(xiàng)核心制度。63 有激勵(lì)機(jī)制，而非懲罰制度，嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》（要有制度和規(guī)定） 醫(yī)院安全信息分析，定期對(duì)重大不安全事件原因分析，要有改進(jìn)措 施64 患者參與醫(yī)療安全2