【正文】 檔案，加強指導(dǎo)管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級分診管理等。第三篇：慢病管理一、工作目標(biāo)為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。五、加強就診患者的宣教切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。四、加強死亡報卡的管理要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度 門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)惡性腫瘤病例。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。%。六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)‰。針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機干預(yù)。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。管理人群血糖控制情況。對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。管理人群血壓控制情況。對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)2015年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：一、老年人管理、督導(dǎo)對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。確保我們的居民健康檔案及慢病的管理更上一個新的臺階。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達(dá)到95%以上。完成四次的隨訪和每年一次的免費健康體檢，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。65歲以上的老年人管理人數(shù)達(dá)到95%以上。為65歲及以上老年人進(jìn)行四次面對面的隨訪。并做好門診日志記錄。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達(dá)100%。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率達(dá)到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。慢性病管理。繼續(xù)建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。王店衛(wèi)生院二0一0年十二月三十日篇八：2012年中心衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃2012年衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃 2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，根據(jù)我鎮(zhèn)的實際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據(jù)病人的健康狀況進(jìn)行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。二、建檔工作目標(biāo)建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。二0一五年一月十二日篇七：王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃 王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。建立健全各項監(jiān)測工作制度，完善各類檢測報告卡、冊的填寫，核對網(wǎng)報信息是否完整、準(zhǔn)確，及時與公安、殯葬、計生等部門核對死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報；加強信息收集的邏輯性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高報表質(zhì)量。開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點加強對65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評估工作，建立管理花名冊；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作計劃，為老年人提供體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康管理常識。二、具體措施要求全體醫(yī)療人員嚴(yán)格按照慢病管理各項工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務(wù)工作，不得推諉、拖欠工作任務(wù)，認(rèn)真履行工作職責(zé)。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進(jìn)工作。五、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。三、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。二、建檔工作目標(biāo)建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。五、本協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各持一份。三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。一、甲方的職責(zé)為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)；按乙方意愿優(yōu)惠提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的有償醫(yī)療服務(wù)；提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。（六）強化考核，動態(tài)管理加快信息化建設(shè)，及時總結(jié)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的各種問題，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)能力，及時調(diào)整和完善服務(wù)項目和服務(wù)方式，及時推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。（五）總結(jié)經(jīng)驗，完善制度。各團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團隊要落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。原則上為一年一簽。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。各個家庭醫(yī)生團隊要通過發(fā)放健康宣傳手冊、開展健康講座、社區(qū)義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進(jìn)行告知宣傳，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（五）個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。（三）健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團隊簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。（三）工作指標(biāo)2014年本轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率≧22%，居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團隊屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團隊簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生團隊。，可在本中心全科醫(yī)生的帶領(lǐng)下，經(jīng)過中心培訓(xùn)后可協(xié)助家庭醫(yī)生工作。做到統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一診療流程，實行職責(zé)固定、服務(wù)區(qū)域固定。隨著人力資源建設(shè)能力的不斷提高，人才儲備日漸增加，中心根據(jù)家庭醫(yī)生專業(yè)能力，執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行合理的調(diào)配，目前人員基本可覆蓋整個轄區(qū)。建立家庭醫(yī)生服務(wù)臺賬，使每個醫(yī)生對所轄的社區(qū)本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核及質(zhì)量控制。修訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協(xié)議編碼及與同步編碼的家庭醫(yī)生服務(wù)磁卡，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式信息化管理奠定基礎(chǔ)。大力推廣家庭醫(yī)生的概念，將家庭醫(yī)生團隊與慢病管理小組整合，為今年家庭醫(yī)生服務(wù)模式推進(jìn) 11 奠定良好的宣傳基礎(chǔ)，亦為本年度慢病管理工作做一個鋪墊在年檢的同時，要求各家庭醫(yī)生團隊每周固定時間下社區(qū)，在為重點人群做隨訪的同時采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好電話號碼登記。二、工作開展于本年3月份制定并推廣重點人群年檢工作計劃，首先在本院對相關(guān)人員進(jìn)行體檢與信息錄入培訓(xùn)工作，制定年檢工作宣傳方案。以我院家庭醫(yī)生團隊為核心，各村衛(wèi)生站醫(yī)生為基礎(chǔ)，完善建立區(qū)疾控中心管理、上級醫(yī)療機構(gòu)評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，本院家庭醫(yī)生團隊、各村衛(wèi)生站醫(yī)生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機制。抽調(diào)一名中醫(yī)師專職配合完成轄區(qū)內(nèi)40%的老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作。加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。按照2014版c包要求按比例的進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查工作。補充居民信息當(dāng)中的電話，以達(dá)到重點人群大于等于50%的電話率以及大于等于80%電話的有效率。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》（2011版）和《成都市成都市衛(wèi)生局 成都市財政局關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2014版）》的通知》的通知等文件要求，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。（三）其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。建議使用健康生活小工具