【正文】 病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。三、檢查內(nèi)容（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng) 第二節(jié)、門診流程管理6項(xiàng) 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng) 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng)（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng) 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng) 2（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng) 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng) 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng) 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng) 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項(xiàng) 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項(xiàng)第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、2其中核心項(xiàng)目共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)。二、時(shí)間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。第五篇：臨床組E、改進(jìn)措施4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本3）開展的健康教育記錄及課件4）科室提供給患者的健康教育資料5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》1）臨床診療指南和操作規(guī)范2）其他的指南、規(guī)范1《科務(wù)工作》《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》1)科室管理工作（科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料）2)科室報(bào)告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}3)科務(wù)會(huì)記錄本4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表5）報(bào)表分析記錄《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件2其他1）包括各種委員會(huì)的文件，以及其他行政文件2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）備注：每個(gè)條目的檔案盒內(nèi)首頁均應(yīng)建立目錄。C、醫(yī)院組織的安全分析記錄。第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒目錄九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄《科室基本情況檔案》《醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案》1）科室簡介2）科室運(yùn)行構(gòu)架3）科室醫(yī)務(wù)人員基本情況4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一致）《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案》1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本2）三基培訓(xùn)記錄、課件3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件《臨床討論記錄檔案》1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）疑難危重病討論記錄本（3）住院超過30天患者上報(bào)記錄及科室資料3）《死亡討論記錄檔案》（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）死亡討論記錄本4）搶救登記本《會(huì)診記錄檔案》1)《院外會(huì)診記錄檔案》醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診外出會(huì)診登記表（2）院外專家來院會(huì)診A、來院會(huì)診登記表（3）會(huì)診登記本2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項(xiàng)）.B:專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}C:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃和工作總結(jié)C: 自查資料、整改資料等D:職能部門的監(jiān)管記錄E:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級(jí)醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄4）各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）5）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表6）緊急情況下人員替代方案7）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程《交接班管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室交班記錄3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊(duì)安排、的科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄3）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表4）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)《藥品管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）抗生素的管理記錄（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率3）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行情況記錄4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄《單病種質(zhì)量控制檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表3）單病種質(zhì)量控制登記本4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《臨床路徑管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）臨床路徑管理記錄本3）臨床路徑小組成員及分工表4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本5）變異和退出原因分析記錄6）臨床路徑定期評(píng)估記錄7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率8）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《醫(yī)院感染管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件3）紫外線消毒登記本4）醫(yī)院感染病例登記本5）醫(yī)院感染管理手冊(cè)6）醫(yī)療廢物回收管理登記本7）多重耐藥菌管理登記本8）消毒登記本9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《傳染病管理檔案》1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2)傳染病記錄本，1《“危急值”管理記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件3）科室“危急值”登記本4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本3）非計(jì)劃重返住院患者登記本4）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄1《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)療安全不良事件記錄本3）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。七、現(xiàn)場查看急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。5．臨床路徑管理。4．手術(shù)病人安全管理。3．抗菌素的合理使用。六、現(xiàn)場追蹤→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）。（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。病歷中記錄 。按程序調(diào)整診療方案。四、應(yīng)急預(yù)案（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 （二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 五、查看運(yùn)行病歷（5份）。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。、操作規(guī)范與程序。（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。、方法和流程（至少有2種識(shí)別方法）。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。、預(yù)約管理相關(guān)制度。2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。27．抗菌藥物分線管理資料。：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。重大手術(shù)并發(fā)