【正文】 生產(chǎn)工段必須安排專人負責現(xiàn)場監(jiān)護。事故原因如下： 1）在2轉爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，煤氣柜內（事故時1轉爐未回收）煤氣通過盲板上新切割500mmx500mm的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動蝶閥、電動插板閥充滿2轉爐（正在砌爐作業(yè)）煤氣回收管道，約10時50分，煤氣從3風機入口人孔、2轉爐一文溢流水封和斜煙道口等多個部位逸出；2）U型水封排水閥門封閉不嚴，水封失效，導致此次事故的發(fā)生（從1月3日13時注水完畢至1月4日1 0時20分左右，經(jīng)過約2 1小時的持續(xù)漏水，U型水封內水位下降，（ KPa），失去阻斷煤氣的作用）3）U型水封未按圖紙施工，未裝補水管道，存在事故隱患。（5）結合冬季特點，組織開展一次大規(guī)模的，以冬季安全“三查、五防”為重點的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保我廠生產(chǎn)在安全的軌道上順利進行。（3）負責對全廠煤氣操作工進行培訓，考核和發(fā)證工作。負責全廠職工煤氣安全知識的日常教育和煤氣救護基礎知識學習。并使之成為一項制度堅持下去。針對全廠職工煤氣安全知識缺乏的現(xiàn)狀，邀請煤氣工程師對全廠各級有關人員進行煤氣防護基礎知識教育。搞好生產(chǎn)、生活安全設備的定期檢查工作：（1）立即把煉鐵送往燒結的煤氣和蒸汽接頭由硬聯(lián)結改為軟聯(lián)結。在全廠各個有可能泄漏煤氣的地方懸掛煤氣警告標志牌，以引起職工的高度警覺和重視。職工煤氣安全知識欠缺，自我防護意識差。廠供水系統(tǒng)發(fā)生意外故障，迫使鍋爐緊急停運。四、事故原因：四噸鍋爐房生活氣閥因與生產(chǎn)氣閥共用同一個分汽缸，長期生產(chǎn)不易檢修，不同程度存在泄漏現(xiàn)象。三、事故原因分析： 經(jīng)事故調查組詳細地了解、調查、取證、分析認為：發(fā)生這次重大煤氣中毒傷亡事故的主要原因是由于廠供水系統(tǒng)意外故障，造成鍋爐水位下降。各有關地區(qū)安全監(jiān)管部門和電力監(jiān)管機構要認真組織電力生產(chǎn)安全事故調查處理工作，堅持“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查清事故原因，分清事故責任，吸取事故教訓，提出整改和預防事故的措施并監(jiān)督落實，更要舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。各地要督促企業(yè)認真分析本單位生產(chǎn)作業(yè)特點，制定有針對性的應急預案并組織演練，保證作業(yè)和施救人員熟知相關應急預案內容，提高應急處臵能力，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，確保施救工作快速、有效、科學、安全。在受限空間進行作業(yè)時，存在窒息、中毒或爆炸等危險，容易發(fā)生生產(chǎn)安全事故，各地要督促企業(yè)按照《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》等要求，嚴格組織施工，落實隔離措施、作業(yè)票管理、安全教育培訓、現(xiàn)場通風、有毒有害氣體檢測、安全監(jiān)護以及個體防護用品準備等防范措施，確保作業(yè)安全。各地要督促冶金、焦化等涉及煤氣的企業(yè)加強煤氣的安全管理，根據(jù)《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》等要求，健全制度、完善措施，加強對煤氣的生產(chǎn)、儲存、輸送、使用等各環(huán)節(jié)的日常安全管理和設備設施的監(jiān)測監(jiān)控、檢修維護，防止泄漏；要強化對設備檢修、技改施工過程中煤氣的管理，制定專門的方案并認真實施，對關鍵設施、關鍵部位，要嚴格檢查，確保安全作業(yè)；發(fā)現(xiàn)存在危及安全的問題，必須立即停止作業(yè)，并徹底排查消除隱患。經(jīng)初步調查，此次事故暴露出相關企業(yè)安全措施不落實、現(xiàn)場安全檢查不徹底、排除隱患不及時以及施救措施不當?shù)榷喾矫鎲栴}。同時，要舉一反三，認真吸取冶金企業(yè)煤氣中毒事故教訓，落實防范措施，切實用事故教訓。同時，要加強企業(yè)全員冶金煤氣安全知識培訓，掌握冶金煤氣的基本知識，做到科學自救、不盲目施救。三、有針對性地開展冶金企業(yè)煤氣培訓工作和應急演練，提高煤氣從業(yè)人員的安全素質和水平各級安全監(jiān)管部門要按照《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第30號）的要求，加快對冶金企業(yè)涉及煤氣的特種作業(yè)人員的安全技術培訓考核工作，未經(jīng)培訓考核合格的不得上崗。冶金企業(yè)建設項目必須委托給具備相應資質的設計、施工單位；設計完成后，建設單位應組織專家審查，審查合格方可施工；工程竣工后，應組織專家進行驗收，并及時將安全預評價報告、安全專篇、安全驗收評價報告報安全監(jiān)管部門備案。對隱患排查整治不力造成事故的，要依法嚴厲追究相關負責人的責任。對煤氣回收系統(tǒng)不具備放散裝臵和私自安裝泄爆裝臵的冶金企業(yè)，要立即停產(chǎn)整改；對未履行建設項目安全設施“三同時”手續(xù)的冶金企業(yè)，要組織開展煤氣設備設施安全現(xiàn)狀評價，了解和掌握煤氣設備設施安全現(xiàn)狀及管理水平，提出有針對性的整改措施，有效防范冶金企業(yè)煤氣事故的發(fā)生。為深刻吸取事故教訓，進一步加強冶金企業(yè)煤氣安全管理工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下要求：一、立即組織開展隱患排查治理工作，繼續(xù)深化冶金企業(yè)煤氣安全管理專項檢查工作 各級安全監(jiān)管部門要深入貫徹《國務院安委會關于認真貫徹落實國務院第165次常務會議精神進一步加強安全生產(chǎn)工作的通知》（安委明電?2011?8號）精神，繼續(xù)抓好冶金企業(yè)煤氣安全隱患的排查和治理工作。四是未設立煤氣防護站，煤氣事故報告處理和應急處臵預案等制度不完善，責任不落實。三是煤氣安全管理混亂。經(jīng)初步分析，該事故暴露出以下主要問題：一是貴鋼公司未按《煉鐵安全規(guī)程》要求，設臵高爐剩余煤氣放散裝臵，對煤氣管網(wǎng)超壓沒有有效的控制手段。20時30分左右，煤氣停止泄漏。18時，因泥炮機無法正常使用，1080立方米高爐采取減風方式生產(chǎn)；18時30分左右，高爐加風生產(chǎn)，煤氣量加大，造成該公司三臺自備余熱煤氣鍋爐因空氣與煤氣比例失衡全部熄火，電廠組織切斷了進電廠煤氣，導致煤氣總管凈煤氣壓力超過正常壓力。事故現(xiàn)場距離居民住宅區(qū)最近點約80米，有居民約200人。附：典型煤氣事