【正文】 的活動(dòng)度[35]。（二）推薦1.有專家認(rèn)為：由于穿刺進(jìn)針方向不同，TVTO術(shù)式安全性高于TOT[31]。2. TVTO療效：近期有效率為84%～90%，與TVT基本相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察[20,2628]。（4）其他并發(fā)癥對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性導(dǎo)尿。 多因懸吊過緊所致。當(dāng)出現(xiàn)恥骨后間隙出血時(shí)，可將膀胱充盈2小時(shí)，同時(shí)在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴(yán)密觀察，多能自行吸收。（2）出血術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。并發(fā)癥（發(fā)生率見附表）：（1）膀胱穿孔治療混合性尿失禁的有效率為85%[19]。療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上[1316]。主要方法：目前我國較常用為TVT和TVTO，其他還有IVS、TOT等。療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短期療效均在90%以上[412]。（一）高度推薦無張力尿道中段吊帶術(shù)原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一[2]。要考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式；④盡量考慮到尿失禁的分類及分型；⑤對(duì)特殊病例應(yīng)相機(jī)處理，如多次手術(shù)或尿外滲導(dǎo)致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手術(shù)前應(yīng)對(duì)膀胱頸和后尿道行充分的松解；對(duì)尿道無顯著移動(dòng)的Ⅲ型ISD患者，術(shù)式選擇首推為經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶[1]。4．伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。2．中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。四、 副作用：增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。療效：雌激素曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于壓力性尿失禁的治療，可以緩解尿頻尿急癥狀，但不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4951]。通過作用于上皮、血管、結(jié)締組織和肌肉4層組織中的雌激素敏感受體來維持尿道的主動(dòng)張力[49]。副作用：房顫、心動(dòng)過速或頭痛。療效：一項(xiàng)RCT證實(shí)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑克侖特羅可以有效治療壓力性尿失禁，且效果優(yōu)于盆底肌肉鍛煉[47,48]。主要機(jī)制可能是通過釋放神經(jīng)肌肉接頭間的乙酰膽堿來加強(qiáng)尿道橫紋肌的收縮能力[46]，還可在儲(chǔ)尿期抑制膀胱平滑肌收縮[39]。副作用：體位性低血壓；心功能失代償。（2）β腎上腺素受體拮抗劑原理：阻斷尿道β受體；增強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)α受體的作用。副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和體位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；鎮(zhèn)靜、昏迷等組胺受體1阻斷癥狀；心律失常、心肌收縮力減弱；有成癮性；過量可致死[43]。用法：50～150 mg/d。2.2000年，美國FDA禁止將去甲麻黃堿用于壓力性尿失禁治療[36]。副作用：高血壓、心悸、頭痛和肢端發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)[3335]，常用藥物：米多君、甲氧明。（二）藥物治療主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能，目前常用的藥物有以下幾種：1.但應(yīng)用時(shí)間較短，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。（5）磁刺激治療原理：與電刺激治療原理基本相似，不同之處在于本治療是利用外部磁場進(jìn)行刺激。療效：報(bào)道差異較大[2327]，尚需大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究。此類治療一般依從性較差，對(duì)重度尿失禁療效不佳[19]。原理：陰道內(nèi)放入重物（20g或40 g），為避免重物脫出而加強(qiáng)盆底肌收縮，以訓(xùn)練盆底肌[16]。（2）改變飲食習(xí)慣：尚無明確證據(jù)表明飲水量，咖啡因，酒精與壓力性尿失禁的發(fā)生率有明確關(guān)系，但改變飲食習(xí)慣可有助于治療壓力性尿失禁程度[1315]。3.減輕體重有助于預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生。推薦與單純盆底肌訓(xùn)練相比，生物反饋更為直觀和易于掌握，療效與單純盆底肌訓(xùn)練相當(dāng)[7]，或優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練[8]，并有可能維持相對(duì)長的有效持續(xù)時(shí)間[9]。每天訓(xùn)練3～8次，持續(xù)8周以上或更長[1,6]。目前尚無統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，共識(shí)是必須要使盆底肌達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才可能有效。此法方便易行、有效，適用于各種類型的壓力性尿失禁。非手術(shù)治療（一）保守治療1.由于女性膀胱出口梗阻發(fā)生機(jī)制及病理生理演變?cè)谠S多方面均有別于男性，而現(xiàn)行膀胱出口梗阻尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要來源于男性病例資料，時(shí)常不能滿足診斷需要。對(duì)尿流率低及有較多剩余尿者，推薦行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查，以確定是否存在逼尿肌收縮受損或膀胱出口梗阻。3. 排尿困難2. 盆腔臟器脫垂1. 膀胱過度活動(dòng)癥此外，確診ISD的方法尚存爭議，MUCP和ALPP的檢測有待規(guī)范，其臨界值也需進(jìn)一步驗(yàn)證［17,18］。Ⅱ 型壓力性尿失禁：ALPP 60～90 cmH2O2. 腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP）結(jié)合影像尿動(dòng)力學(xué)分型[15]也有作者采用最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure, MUCP）進(jìn)行區(qū)分，MUCP20 cmH2O1. 解剖型/尿道固有括約肌缺陷（intrinsic sphincter deficiency, ISD）型極重度：1 h漏尿≥50 g。中度：1 g1 h漏尿10 g。2. 國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表（ICIQSF）（推薦）3. 尿墊試驗(yàn)：推薦1小時(shí)尿墊試驗(yàn)[8,10]。中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。（3）膀胱尿道造影（4）超聲、靜脈腎盂造影、CT（二） 程度診斷目的：為選擇治療方法提供參考?？蛇x（1）膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內(nèi)有腫瘤、憩室和膀胱陰道瘺等疾病時(shí)，需要作此檢查。（3）其他檢查： ①實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎功能等一般實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查；② 尿流率；③剩余尿。見附錄三。推薦壓力誘發(fā)試驗(yàn)[8]，詳見附錄一。3）?？茩z查：外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度[7]；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌肌力及有無直腸膨出。2）全身體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會(huì)陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等；腹部檢查注意有無尿潴留體征。1）一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動(dòng)能力、精細(xì)程度及對(duì)事物的認(rèn)知能力。4）其他病史：既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動(dòng)能力、并發(fā)疾病和使用藥物等。3）泌尿系其他癥狀：血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等。2）壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液是否漏出；停止加壓動(dòng)作時(shí)尿流是否隨即終止。1）全身情況：一般情況、智力、認(rèn)知和是否發(fā)熱等。1.（一）確定診斷目的：確定有無壓力性尿失禁。診斷壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。關(guān)系最為密切的是膀胱頸近端尿道的解剖位置，尿道固有括約肌功能和盆底肌肉功能[3238]。4. 支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3. 尿道固有括約肌功能下降隨著年齡的增長等因素，尿道粘膜萎縮變薄、彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減