【正文】 率約10％。?? 乳頭狀瘤則是由鱗狀上皮細(xì)胞腫瘤樣增生所形成。手術(shù)治療：最佳治療方法。好發(fā)于易受摩擦的部位，特別是掌路部。164．惡性黑色素瘤的臨床特點(diǎn)是什么？如何治療？惡性黑色素瘤是起源于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的惡性腫瘤。病理見(jiàn)到特殊的腫瘤巨細(xì)胞，青春期快，有惡變可能。很少發(fā)生惡變。?? 混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣成分共存，其有交界病成分，因此亦有惡變傾向。?? 交界痣：是指病細(xì)胞位居表皮與真皮之交界處，但不超過(guò)基底膜。細(xì)胞性斑德痣細(xì)胞所構(gòu)成的良性腫瘤。?? 色素斑：是指由于真皮中間層出現(xiàn)活性增加的黑素細(xì)胞而至色素過(guò)度積聚。07 基本外科常見(jiàn)體表腫瘤和癱痕163．皮膚色素痣有哪幾種類(lèi)型？哪些情況下需要手術(shù)切除？色素痣是指皮膚的異常色素沉著：非細(xì)胞性斑痣、細(xì)胞性斑痣。?? 適用于一般狀況良好，估計(jì)術(shù)中失血量超過(guò)1～2升，血紅蛋白在 100g/L以上，紅細(xì)胞壓積超過(guò) 33％的病人。20~30%。?? 為最低限度減少細(xì)菌的繁殖，從開(kāi)始收集血液到回輸病人，時(shí)間不能超過(guò)6小時(shí)。?? 術(shù)中自體失血回輸?? 血液稀釋回輸?? 預(yù)存自體庫(kù)血術(shù)中自體失血回輸?? 血液無(wú)感染或接觸惡性腫瘤、未被胃腸道內(nèi)容物污染者?? 擇期手術(shù)，術(shù)中急性失血超過(guò)1升，而非緩慢流血（小于50毫升/小時(shí)的不行）?? 并發(fā)癥：溶血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥及膿毒血癥、空氣栓塞等。162．自體輸血有哪幾種方式？。?? 懷疑有溶血反應(yīng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停止輸血?? 核對(duì)受血者與供血者血型，重復(fù)血型交配試驗(yàn)。?? 產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的原因抗原抗體反應(yīng)。?? 支氣管痙攣、呼吸困難、惡心、腹痛，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。?? 臨床上輕度的反應(yīng)表現(xiàn)為局限性或彌漫性尊麻疹和皮膚篷癢，無(wú)發(fā)熱。清蛋白?? 是人血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占血漿總蛋白的60％，?? 維持血液膠體滲透壓?? 清蛋白具有攜帶：毒物、藥物?? 營(yíng)養(yǎng)作用。?? 含正常濃度的血小板及所有穩(wěn)定和不穩(wěn)定凝血因子，以及纖維蛋白原?? 適于補(bǔ)充血容量和多種凝血因子缺乏情況，如肝癌、DIC、多種凝血因子缺乏癥。?? 如果21176。血漿貯存液體血漿：?? 此種血漿是從保存期全血4℃貯存72小時(shí)內(nèi)分出來(lái)的，4176。?? 目前臨床上使用較多的是濃縮血小板制劑。濃縮血小板?? 血小板制劑有兩種，即富含血小板血漿和濃縮血小板制劑。?? 無(wú)感染癥狀的白細(xì)胞減少癥病人，預(yù)防性輸注白細(xì)胞是不必要的治療方法。?? 適應(yīng)證是用于化療、放療，以及由于骨髓抑制、109/L，并且伴有感染、用抗生素治療無(wú)效的病人。?? 代漿血的臨床適應(yīng)證與全血相同。?? 洗滌紅細(xì)胞還可用于急性或輕度心衰病人，以防止循環(huán)超負(fù)荷。幾乎不含白細(xì)胞、血小板、血漿?? 適用于反復(fù)輸血或多次妊娠，病人對(duì)輸用白細(xì)胞和血小板有發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)者?? 對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)者，如IgA缺乏但有IGA抗體的病人。?? 如果遇到輸少白細(xì)胞血仍然有發(fā)熱反應(yīng)，可用冷凍紅細(xì)胞或用鹽水洗滌的紅細(xì)胞。尤其適用于兒童、老年、心血管功能不全的病人；?? 壓積紅細(xì)胞血漿含量少，可減少發(fā)熱、過(guò)敏等不良反應(yīng)?? 減少輸人抗凝劑及電解質(zhì)量，同時(shí)同種凝集素含量也減少，對(duì)肝、腎患者更為適應(yīng)；?? 肝炎抗原輸入量少，可降低輸血后肝炎發(fā)生率不足?? 粘度大，流速慢，如需較快輸人，必稀釋?? 缺___________少血漿蛋白?? 缺乏凝血因子。適用癥：?? 慢性進(jìn)行性胃腸道失血，其他慢性失血性貧血?? 為提高血液攜氧能力的輸血?? 心功能不全、慢性腎病、肝病所致貧血。161．輸血抑制免疫功能可能造成哪些后果？?? 輸血能延長(zhǎng)移植腎臟的存活時(shí)間?? 輸血可以促進(jìn)腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，并且降低5年生存率?? 輸血與術(shù)后傷口感染154．什么是成分輸血？目前有哪些常用血液成分制品？如何選用？將血液中的有效成分加以分離、提純和濃縮，然后根據(jù)病情輸給各自需要的病人，稱(chēng)為成分輸血。160．大量輸血對(duì)機(jī)體有哪些重大影響？應(yīng)采取什么防治措施？大量輸血指在24小時(shí)內(nèi)輸人的血量接近或超過(guò)病人的總血容量的輸血?? 對(duì)血紅蛋白和氧親和力及釋氧能力的影響?? 大量輸血對(duì)凝血的影響① 血小板、凝血因子少② 輸人大量庫(kù)存血的伺時(shí)，也輸人了大量的拘椽酸，拘椽酸結(jié)合血清中的游離鈣，血清游離鈣水平降低，直接影響凝血功能，因此在大量輸血時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，一般以葡萄糖酸鈣補(bǔ)充，③ 大量輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等因素可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖維蛋白原溶解，水平降低，導(dǎo)致出血傾向，嚴(yán)重者可導(dǎo)致DIC。?? 致熱原?? 受血者血漿中有細(xì)胞毒性或凝集性抗體，這些抗體對(duì)輸人的淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板的細(xì)胞膜上的抗原起反應(yīng)引起。先發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃、血壓一般無(wú)變化。153．什么是全血輸血？全血輸人主要用于急性大出血并需同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿者，用以提高血循環(huán)的攜氧能力和維持血容量，同時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥，這就是輸全血的指征。?? 改善和維持血液的攜氧能力① 貧血或血液中毒（如一氧化碳中毒）患者，但血液攜氧能力下降② 可輸人壓積紅細(xì)胞或新鮮全血。06 外科輸血152．外科病人哪些情況下應(yīng)輸血？?? 急性出血?? 貧血或低蛋白?? 嚴(yán)重感染?? 凝血功能障礙輸血的常見(jiàn)并發(fā)癥?? 非溶血發(fā)熱?? 熱源反應(yīng)?? 蕁麻疹和過(guò)敏反應(yīng)?? 溶血反應(yīng)?? 循環(huán)超負(fù)荷?? 細(xì)菌污染?? 疾病傳播?? 其他：低溫、堿中毒、低鈣、高鉀、移植物抗宿主反應(yīng)?? 出血① 超出20％（1000毫升）此范圍必須補(bǔ)充，否則會(huì)出現(xiàn)休克及凝血障礙② 失血量超過(guò)IL或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的癥狀時(shí)，應(yīng)予以輸血。加速傷口愈合，改善免疫反應(yīng)等現(xiàn)象。?? 可以改善氮平衡和增強(qiáng)多聚核糖體的合成。?? 腎臟：谷氨酸可以提供胺，協(xié)助排出H＋?? 胃腸：作為小腸和結(jié)腸的能氧化的燃料。?? 在危重病人的分解代謝中，人體內(nèi)對(duì)谷氨酸的需要量大大超過(guò)正常人體健康時(shí)所需量，?? 在進(jìn)食減少或病情危重應(yīng)激時(shí)則骨骼肌的細(xì)胞內(nèi)氨基酸池的谷氨酸濃度很快下降。151．對(duì)危重病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)；如何降低危重病人的分解代謝？?? 改變?nèi)梭w對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)?? 提供特殊營(yíng)養(yǎng)素?? 生長(zhǎng)因子的使用改變?nèi)梭w對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)提供特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸。142．腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪作用如何？?? 靜脈輸注脂肪有兩方面作用：?? 作為必需脂肪酸來(lái)源，這些脂肪酸機(jī)體無(wú)法合成?? 作為能量來(lái)源，?? 一般不主張脂肪熱量多于總熱量的50％。?? 腸外營(yíng)養(yǎng)期間，由于消除了胃腸道內(nèi)食物對(duì)胃腸道粘膜的直接營(yíng)養(yǎng)作用，明顯減少了胃腸道激素的分泌及消化液的分泌，這些改變均與人工胃腸支持期間，胃腸粘膜萎縮的發(fā)生有密切關(guān)系。?? 經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)能維持部分小腸切除后的動(dòng)物剩余腸管的代償性增生反應(yīng)，而靜脈營(yíng)養(yǎng)組剩余腸管卻發(fā)生明顯的粘膜萎縮。?? 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)增強(qiáng)粘膜抗損傷能力及修復(fù)能力極為重要。?? 盡早發(fā)現(xiàn)和控制體內(nèi)感染灶，及早引流膿腫，避免全身感染?，F(xiàn)可用腸道測(cè)壓裝置測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)pH判定粘膜缺氧程度、腸粘膜缺氧致粘膜損傷，進(jìn)而細(xì)菌移位，激發(fā)機(jī)體反應(yīng)，細(xì)菌移位數(shù)量大、機(jī)體免疫力低、機(jī)體反應(yīng)失控時(shí)導(dǎo)致MOF。139．腸道細(xì)菌移位的概念如何？?? 寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過(guò)腸道粘膜進(jìn)人正常是無(wú)菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門(mén)靜脈及其他遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過(guò)程為細(xì)菌移位。因而，越來(lái)越多應(yīng)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為當(dāng)前臨床治療的趨向。創(chuàng)傷程度越重，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲得好處越多。特別是認(rèn)識(shí)到腸道屏障對(duì)機(jī)體的重要性質(zhì)，人們對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有了新的認(rèn)識(shí)，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)支持上占主導(dǎo)地位。其輸人量易計(jì)算和控制，又無(wú)腸道糞便排出，有利于計(jì)算氮平衡指標(biāo)，加上胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中遇到的一些問(wèn)題如吸人肺炎、腹瀉、喂養(yǎng)液的污染、滴注易中斷，故臨床上對(duì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用、開(kāi)放、研究的熱情大大超過(guò)了胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。提供完全營(yíng)養(yǎng)支持的稱(chēng)完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）?? 胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為一種全新的治療方法，對(duì)一些高位腸瘦。132．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證有哪些？?? 年齡小于3個(gè)月的嬰兒/?? 小腸廣泛切除后，?? 胃部分切除后?? 空腸瘦的病人?? 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如麻痹性腸梗阻、上消化道出血。?? 胃腸道疾病，如短腸綜合征、胃腸道瘦、炎性腸道疾病、胰臟疾病、結(jié)腸手術(shù)，以及想室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合征及頑固性腹瀉。131．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證有哪些？?? 決定于小腸是否具有能吸收提供的各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。130．腸外屢的營(yíng)養(yǎng)支持有哪些特點(diǎn)？?? 早期主要是控制感染，腹腔引流，保持水、電解質(zhì)平衡，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持?? 在腹腔炎癥控制、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、瘺的遠(yuǎn)端無(wú)梗阻時(shí)，可置營(yíng)養(yǎng)管于瘺的的遠(yuǎn)端試行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，?? 但在開(kāi)始時(shí)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍需與胃腸外營(yíng)養(yǎng)一起使用一段時(shí)間?? 低位腸瘺，在腹腔炎癥控制后，即應(yīng)行口服飲食治療（要素飲食）?? 食管瘦，通過(guò)鼻置管于胃或十二指腸即能進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。?? 可較快地糾正水和電解質(zhì)紊亂，迅速改善病人的一般狀況。129．炎性腸道疾病的營(yíng)養(yǎng)支持有哪些特點(diǎn)？?? 腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展，明顯改善了炎性腸道疾病患者的治療和預(yù)后。?? 妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食。?? 中、重癥急性胰腺炎?? 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙?? 嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，伴有或不伴有營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道于5－7天內(nèi)不能得到利用。05 外科營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition Enteral nutrition122．胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證主要有哪些？?? 胃腸道吸收障礙，如廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）小腸疾患、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐。?? NaHCO3的補(bǔ)入使血漿［HCO3」恢復(fù)到10－12mmol/L為宜，不應(yīng)使［HCO3」恢復(fù)到正常的25mmol/L防止Na＋入量過(guò)多，又避免在酸中毒好轉(zhuǎn)情況下（如缺氧糾正）由代謝性酸中毒突然變?yōu)榇x性堿中毒。體液占總體重60％，但在計(jì)算時(shí)，按50％體重液體內(nèi)為宜。因而通氣障礙時(shí)外源性輸人NaHCO3顯然無(wú)價(jià)值。114．如何用Na＊地治療代謝性中毒？針對(duì)基本病因的治療和改善通氣、循環(huán)、保證氧輸送仍是最基本的措施。判斷結(jié)果時(shí)，首先要判明檢驗(yàn)數(shù)值是否可靠。?? 急性呼吸性酸堿失衡也可用另一種方面估計(jì)正常PCO2和［HCO3］相應(yīng)改變：即PCO2每增加一倍，［HCO3」。?? 急性呼吸性堿中毒時(shí)，PCO2每下降1mmHg，［HCO3」下降很少，而[H]，如[H」下降明顯增加則同時(shí)存在代謝性堿中毒；如[H」下降幅度明顯減少，同時(shí)存在代謝性酸中毒。[HCO3]代償性增加較大，（___________10mmHg），血漿[HCO3」增高 3mmol/L。如［H＋」增加幅度過(guò)大，則同時(shí)存在代謝性酸中毒，如［H＋］增加幅度很小，則伴有代謝性堿中毒。?? 呼吸性酸堿失衡時(shí)．必須以臨床情況為依據(jù)區(qū)分急性和慢性情況，一般失衡的臨床情況＞3－4天者即為慢性，急性和慢性情況下代償?shù)慕Y(jié)果是不同的。?? 代謝性堿中毒時(shí)，[HCO3]每增加 1mmol/L。?? 代謝性酸中毒時(shí)，每[HCO3]從25mmol/L下降1mmol/L，PCO2應(yīng)從40mmHg下降1mmHg。若兩者改變存在明顯異常，如＞5mmol/L，則存在混合性酸堿失衡。?? 首先計(jì)算AG，如AG增加＞5mmol/L，病人有代酸?? 比較「HCO3」下降與AG增加程度，一般兩者下降程度應(yīng)相似。代償結(jié)果是山HCO3下降。?? 謝性堿中毒，HCO3原發(fā)性增加，由于代償PCO2也增高，代償是通過(guò)減少通氣達(dá)到。?? 呼吸性酸中毒：特點(diǎn)是 PCO2必然有增加，機(jī)體的代償是[HCO3」也增加。[H+」增加，病人酸血癥，有二可能的原因：?? 代謝性酸中毒：[HCO3]下降，[H+］上升，一般[HCO3]下降與AG增加為1：1。將Na＋、K＋以外的所有陽(yáng)離子稱(chēng)為未測(cè)定陽(yáng)離子除CL、HCO3外所有陰離子稱(chēng)為未測(cè)定陰離子將血清中未測(cè)定陰離子總數(shù)減去未測(cè)定陽(yáng)離子總數(shù)稱(chēng)血清陰離子差（AG）：AG＝Ua－Uc＝（「Na］＋「K］）－［CI」－［ HCO3－」因血清中「K”」較之［Na”］很低，AG＝［Na］－[Cl＋HCO3]112．AG的測(cè)定對(duì)診斷酸堿失衡有何意義？?? 發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒病人；?? 根據(jù) AG增大(H+增多）和 AG正常（NaHCO3丟失）對(duì)代謝性中毒進(jìn)行分類(lèi)；?? 對(duì)代謝性酸中毒的病程進(jìn)行簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)；?? 定量評(píng)估有機(jī)酸增加程度；?? 估算有否試驗(yàn)誤差。血清陰離子總數(shù)也應(yīng)是54mpL。04 電解質(zhì)和酸堿失衡功能性腺胞外液111．什么是血清陰離子差（anion gap，AG）？血清中主要的陽(yáng)離子是Na＋，K＋、Ca2＋、Mg2＋等，總陽(yáng)離子約154mEqL．血清中陰離子有 CI、HCO－，濃度分別為 103mEqL和27mEqlL。目的是提高癌癥患者的生存質(zhì)量．減少癌癥患者的痛苦和延長(zhǎng)其生存時(shí)間。?? 二級(jí)防治 是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，以提高癌癥治愈率和降低癌癥死亡率為目的。01．什么是惡性腫瘤的三級(jí)防治？?? 一級(jí)防治 是指針對(duì)消除或減少可能的致癌因素而進(jìn)行的。淋巴道血運(yùn)轉(zhuǎn)移者，多存在著匯流方面關(guān)系，種植性轉(zhuǎn)移存在著腔道聯(lián)系等。?? 轉(zhuǎn)移瘤體多呈球型，雖無(wú)明確包膜，但界緣較清晰，可孤立生長(zhǎng)，也可呈彌漫型多發(fā)灶。?? 轉(zhuǎn)移瘤多保留著來(lái)源細(xì)胞的某些功能，如內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)分泌功能等。13. 發(fā)病比率：癌約占惡性腫瘤的90％，而肉瘤僅約占10％。11. 發(fā)病人群：癌多發(fā)于中老年人群中，年齡組偏大，而肉瘤則以青少年多發(fā)。8. 免疫組化：上皮細(xì)胞抗原陽(yáng)性：Keratin、EMA；上皮細(xì)胞抗原陰性，但相應(yīng)抗體陽(yáng)性。6. 細(xì)胞分布：癌巢成團(tuán)、群分布被纖維組織包繞；肉瘤呈彌散均勻分布，單個(gè)瘤細(xì)