團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)及車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)介紹-文庫(kù)吧資料
2025-03-13 13:30本頁(yè)面
【正文】 – 尤其是新手，免不了刮刮碰碰。 限制風(fēng)險(xiǎn)（二） 38 舉例說(shuō)明： 2. 門(mén)診治療 ? 限制治療次數(shù) ? 每次門(mén)診給予最高定額 ? 每次門(mén)診自付固定的金額 以上幾種限制措施的設(shè)定與否，直接關(guān)系到門(mén)診險(xiǎn)的報(bào)價(jià)高低。 限制風(fēng)險(xiǎn)（二） 35 在條款中設(shè)置： 2. 自付額的細(xì)化 – 不同的保險(xiǎn)事故 (意外事故 ) – 規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi) (自然年，保險(xiǎn)年 ) – 某一特種疾病 – 被保人、配偶、親屬、整個(gè)家庭、團(tuán)體 – 治療方式 /理賠項(xiàng)目 在業(yè)務(wù)談判的末期，總保費(fèi)與客戶(hù)預(yù)算稍有不符時(shí)，往往可以利用對(duì)自付額的細(xì)化來(lái)添加細(xì)微的保障限制條件，從而微調(diào)費(fèi)率。 風(fēng)險(xiǎn)因素 2/2 31 風(fēng)險(xiǎn)管控的手段和措施 產(chǎn)品開(kāi)發(fā)： 規(guī)避和限制風(fēng)險(xiǎn) 銷(xiāo)售： 選擇風(fēng)險(xiǎn) 核保： 篩選和組合風(fēng)險(xiǎn) 保單管理： 優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)組合 理賠： 管控和降低風(fēng)險(xiǎn) 健康管理： 化解和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn) 32 在條款中設(shè)置： ? 等待期 – 新承保三個(gè)月等待期 – 意外事故免除等待期 ? 絕對(duì)免賠期 – 住院日津貼保險(xiǎn)三天免賠期 – 較長(zhǎng)的免賠期可降低保費(fèi)和減少賠付的風(fēng)險(xiǎn) (比如六個(gè)星期或三個(gè)月 ) ? 風(fēng)險(xiǎn)附加 /責(zé)任免除 避免風(fēng)險(xiǎn) 將直接影響核保報(bào)價(jià)的高低 33 引入風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制： ? 限制某些特定的風(fēng)險(xiǎn)（既往癥、職業(yè)?。? ? 使用某些限制風(fēng)險(xiǎn)的手段降低管理費(fèi)用 (如規(guī)定免賠額，集中理賠申請(qǐng) ) ? 增強(qiáng)客戶(hù)的自覺(jué)能力，因部分賠付額須客戶(hù)自己承擔(dān) 責(zé)任除外、免賠額、賠付比例等承保條件的設(shè)定，有助于降低客戶(hù)賠付率。 客觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)：年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、生活行為、既往疾病 216。一般難以控制和預(yù)測(cè)，必須運(yùn)用強(qiáng)有力的措施和手段加以監(jiān)控和防范。 報(bào)價(jià)關(guān)注因素 風(fēng)險(xiǎn)概念 2/3 28 主觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)： 道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)欺詐以及來(lái)自第三方的利益風(fēng)險(xiǎn)。 投保 投保 投保 投保 保全 保全 中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 投保單位： 保單號(hào)碼： 共 頁(yè) 第 頁(yè) 增人 /減人 序號(hào) 員工姓名 被保險(xiǎn)人 備注（生效日期） 與員工關(guān)系 姓名 性別 出生日期 證件號(hào)碼 健康狀況 職業(yè)類(lèi)別 職業(yè)描述 保障計(jì)劃 開(kāi)戶(hù)名 銀行賬號(hào) 開(kāi)戶(hù)行 以上內(nèi)容請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě) 投保單位蓋章： 日期： 保全 保全 保全 26 被保人 : 生病、意外傷害、生育、 護(hù)理 費(fèi)用的支出或收入損失 特點(diǎn) :屢次或經(jīng)常發(fā)生，不斷上漲，且 受時(shí)間、地點(diǎn)因素的影響 直接影響生活 賣(mài)點(diǎn)所在 風(fēng)險(xiǎn)概念 1/3 27 客觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)： 被保人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的必需且合理的醫(yī)療診治，受 年齡、性別、健康狀況、疾病譜變化 等客觀(guān)因素影響。健康告知 集體健康告知 u有既往醫(yī)療保障歷史的團(tuán)體應(yīng)提供其歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)； u團(tuán)體中已患有嚴(yán)重疾病的人員情況； “ 嚴(yán)重疾病 ” 范圍包括：器官移植、尿毒癥、惡性腫瘤（含白血?。?、心臟病、腦卒中（腦出血、腦梗塞等）、肝硬化、慢性肝炎、癲癇、精神疾病、糖尿病、殘疾、植物人狀態(tài)等 普通具有治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn) 個(gè)人健康告知 u20人以下的團(tuán)體應(yīng)提供個(gè)人健康告知書(shū)； u某些特殊人群，如殘疾或大于 50周歲的人群； u超出保單平均保障 5倍以上的被保險(xiǎn)人； u根據(jù)具體險(xiǎn)種核保規(guī)則的規(guī)定，須提供被保險(xiǎn)人聲明告知書(shū)的； u在自由選擇參加保障的方案下，非工作原因加保的員工； u其它核保人認(rèn)為需提供個(gè)人健康告知的情況 。 企業(yè)類(lèi)型 u 企業(yè)類(lèi)型可 輔助反映團(tuán)體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ； u 經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較好的企業(yè)類(lèi)型包括：外資企業(yè)、合資或合作公司等； u 經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較差的企業(yè)類(lèi)型包括：機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等。 職業(yè)類(lèi)型 u 職業(yè)類(lèi)別是 衡量團(tuán)體成員意外風(fēng)險(xiǎn) 的重要指標(biāo)之一； u 當(dāng)保障方案中包含團(tuán)體意外險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，除行業(yè)類(lèi)別信息外，投保人還須提供每一參保人的具體的職業(yè)類(lèi)別 (16類(lèi) )，但無(wú)需提供每一個(gè)被保險(xiǎn)人具體的職業(yè)名稱(chēng)信息。 行業(yè)類(lèi)型 u 行業(yè)類(lèi)型是 衡量團(tuán)體整體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 的重要指標(biāo)之一； u 行業(yè)類(lèi)型按醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)可分為二類(lèi)：一類(lèi)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低的行業(yè)，如科學(xué)研究與技術(shù)服務(wù)業(yè)、文化藝術(shù)廣告業(yè)等；二類(lèi)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)，需要特殊審核的行業(yè)，如采礦業(yè)、金屬加工業(yè)、化工業(yè)等。有海外保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)品除外。 被保險(xiǎn)人資格 屬于下列情況之一者，需在投保時(shí)進(jìn)行情況告知： （ 1）有既往癥史：指投保前已患有疾病特別是嚴(yán)重疾病、已殘疾的人員； （ 2）投保時(shí)因?yàn)榛疾√幱谧≡籂顟B(tài)的人員； （ 3）投保前已因健康原因請(qǐng)假達(dá) 15天以上 的人員。 原則上，連帶被保險(xiǎn)人參保的前提為員工（即被保險(xiǎn)人）參保，而且連帶被保險(xiǎn)人的保障水平不應(yīng)超過(guò)被保險(xiǎn)人本身。 參保子女的年齡在出生滿(mǎn) 28天 18周歲，在讀學(xué)生可延至 21周歲。 參保配偶的年齡在男性 60周歲、女性 55周歲以下。 被保險(xiǎn)人 (主被保險(xiǎn)人 )團(tuán)體成員 167。 13 基本投保規(guī)則（ 2/5） 216。 170。 投保團(tuán)體的最低參保人數(shù)限制為 5人；如產(chǎn)品規(guī)則本身規(guī)定最低投保人數(shù)，則以產(chǎn)品規(guī)則為準(zhǔn)。 參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體包括：企事業(yè)單位
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