【正文】 利模式 PBM通過(guò)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。 四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理 醫(yī)生評(píng)價(jià) 、醫(yī) 生用藥模式分析和比對(duì) 、藥 品費(fèi)用的節(jié)省建議 、醫(yī) 生簡(jiǎn)介卡和教育資料等；針對(duì)患者 的 健康管理溝通交流 、 疾病預(yù)防 、改 變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問(wèn)訊服務(wù)。 二、高 科技信息技術(shù) 服務(wù) 醫(yī)藥福利管理及保險(xiǎn)理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺(tái)，電子處方系統(tǒng) , 多變量費(fèi)用預(yù)測(cè)模擬系統(tǒng)等。 ESI核心業(yè)務(wù) 一、醫(yī) 藥福利管 理 （ PBM） 為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險(xiǎn)公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計(jì)劃設(shè)計(jì)，費(fèi)用審核，理賠和支付，藥品報(bào)銷目錄管理，臨床路徑管理，費(fèi)用支付模式管理等。 美國(guó) PBM市場(chǎng)集中度高，典型的 PBM公司為 ESI(Express Scripts, Inc，快捷藥方 )。另外，美國(guó)有薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了PBM （醫(yī)療福利管理， Pharmacy Benefit Management） ， PBM通過(guò)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。 我國(guó)處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn) 1980S 1990 2023 2023 2023 醫(yī)療支出占GDP比重 標(biāo)桿：美國(guó) PBM模式 自上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開(kāi)始興起。 據(jù)國(guó)家發(fā)改委消息， 2023年以前，我國(guó)要建成國(guó)家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開(kāi)放門戶，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開(kāi)放，未來(lái)幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時(shí)期。同時(shí)， 國(guó)家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布 《 互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿） 》 ，其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。 （ 3）藥品去中心化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。 2023年衛(wèi)計(jì)委將分級(jí)診療作為醫(yī)改重點(diǎn)，制定分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)，并啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)。 因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。 病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等。 ? 健康結(jié)果評(píng)估 和 成 本 /花費(fèi)分 析 是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的兩 大重要部分 健康結(jié)果 25 效果 （ Effectiveness） 效用 （ Utility） 效益 （ Benefit） o 中間指標(biāo)：如血壓、血脂、血糖等生化指標(biāo) (biomarkers) o 終點(diǎn)指標(biāo)：如避免心肌梗死、中風(fēng)、糖尿病等疾病狀態(tài) (morbidity)的發(fā)生，避免疾病導(dǎo)致的死亡(mortality)等 o 質(zhì)量調(diào)整生命年（ Qualityadjusted Life Year, QALY）：將一個(gè)人的實(shí)際生存年數(shù)換算為相當(dāng)于完全健康的人生存了幾年。 數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了 《 智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù) 2023年度報(bào)告 》 數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式 公共衛(wèi)生方向 用戶搜索數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)建模與分析 疾病預(yù)測(cè) 商業(yè)應(yīng)用方向 用戶監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) 醫(yī)療診斷數(shù)據(jù) 醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源 ???? ??? 數(shù)據(jù)庫(kù) /云端 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 治療方案比較 臨床決策支持 遠(yuǎn)程病人監(jiān)控 風(fēng)險(xiǎn) 控制，識(shí)別欺詐 保險(xiǎn)公司 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估 制藥企業(yè) 個(gè)性化藥品研發(fā) 精準(zhǔn)化營(yíng)銷 2023年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向 什 么是經(jīng)濟(jì)模 型？ ? 在 臨床決策分 析中使 用的方 法 來(lái)提高我們系統(tǒng)的了解，并預(yù)測(cè)自己的行 為 ? 在 不確定條件下用系統(tǒng) 的循證分析方 法 來(lái)支持決 策 ? 綜合考 慮 了給 藥方式和臨床管理相關(guān)的功效，安全性，成本和變 量 ? 一 個(gè)精心構(gòu)建的模型可以幫助決策者評(píng)估一個(gè)產(chǎn)品在各種環(huán)境下可能造成的影響 ? 它們可以輔助內(nèi)部和外部決策，例如是否列入醫(yī)院處方，產(chǎn)品使用等 臨床療效數(shù)據(jù) + 流 行病 學(xué)數(shù)據(jù) + 經(jīng) 濟(jì)數(shù)據(jù) 衛(wèi)生 /藥物經(jīng) 濟(jì)學(xué)模型 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估在醫(yī)藥領(lǐng)域的一種應(yīng)用 經(jīng)濟(jì)學(xué) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 投 入 產(chǎn)出 成本 健康 結(jié)果 藥物的“性價(jià)比” 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（ pharmacoeconomics) 評(píng)估 ：是通過(guò)比較各 種藥物治 療方案的全部預(yù)期 健康結(jié)果 和全部預(yù)期 成 本 /花費(fèi) 對(duì) 備擇方案作 出 整體性價(jià)比評(píng) 估 的 一種方 法。老齡化日趨嚴(yán)重和亞健康問(wèn)題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。同美國(guó)相比，我國(guó)公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)缺少商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 0%20%40%60%80%100%中國(guó) 美國(guó) 英國(guó) 日本 法國(guó) 德國(guó) 商業(yè)保險(xiǎn) 個(gè)人支出 基本醫(yī)保 2023年世界主要國(guó)家醫(yī)療支出結(jié)構(gòu) 來(lái)源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)。 初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類 類別 特征 典型代表地區(qū) 第一類： 應(yīng)用先行區(qū) 智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)服務(wù)強(qiáng)，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務(wù)體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎(chǔ)好，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面開(kāi)始普及應(yīng)用 上海、杭州、寧波等 第二類： 特色應(yīng)用去 發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎(chǔ)好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、電子病歷實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理方面應(yīng)用取得一定成效 廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等 第三類： 初步應(yīng)用區(qū) 區(qū)域與醫(yī)院信息化建設(shè)取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來(lái)自多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲(chǔ)、統(tǒng)一檢索 醫(yī)療決策中的重要數(shù)據(jù)源 藥廠 : 市場(chǎng)營(yíng)銷數(shù)據(jù) 醫(yī)療數(shù)據(jù) 研發(fā)數(shù)據(jù) 醫(yī)保組織 : 報(bào)銷數(shù)據(jù) 管理人群的基本數(shù)據(jù) 醫(yī)療業(yè)者 : 電子醫(yī)療檔案 臨床測(cè)試結(jié)果 臨床評(píng)估記錄 患者 : 社交網(wǎng)絡(luò) 行為數(shù)據(jù) 患者提供的療效數(shù)據(jù) 政府管理機(jī)關(guān) : 政策和規(guī)范數(shù)據(jù) 實(shí)踐證據(jù)是大數(shù)據(jù)的重要組成部分 ? 實(shí) 踐證據(jù) (RWE) 是除去 隨機(jī)臨 床試驗(yàn) (RCT)外的全部數(shù)據(jù) ? 電 子醫(yī)療檔案 (EMR) ? 各種歷史性和預(yù)期性的 治 療觀察記錄數(shù)據(jù)庫(kù) ? 醫(yī) 保機(jī)構(gòu)的報(bào)銷記錄 ? 實(shí) 踐證據(jù)的重要特性 : ? 屬 于非介入性的觀測(cè)記錄