【正文】 工 （ 15 分） 腳手 架 （ 10 分） 基坑 工程 （ 10 分） 模板 支架 （ 10 分） 高處 作業(yè) （ 10 分） 施工 用電 （ 10 分） 物料提升機與施工升降機 （ 10 分） 塔式起重機與起重吊裝 （ 10 分） 施工 機具 （ 5分） 合計 得分 （ 100 分） 現(xiàn)場管 理得分 （ 30 分） 綜合 得分 （ 130 分） 施工單位意見 企業(yè)安全管理機構(gòu)負責(zé)人： 項目 負責(zé)人 ： （ 公章 ） 年月日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師： （ 公章 ） 年月日 考評單位意見 經(jīng)現(xiàn)場檢查， 結(jié)合歷次抽查情況，本次 現(xiàn)場考評結(jié)論為 。 （掛到網(wǎng)上后有鏈接） 安監(jiān) 061~11 安全文明施工費撥付申請表 哈安費（）第號 基本情況 申請內(nèi)容 第次 撥付安全文明施工費 原預(yù)存 措施費 萬元 工程名稱 監(jiān)督 備案 號 申請單位 項目 負責(zé)人 經(jīng)辦人 電話 安全站現(xiàn)場評價分數(shù) 施工單位意見 （法定代表人名章） （法人公章） 年月日 監(jiān)管科室意見 科室負責(zé)人 ： 年月日 綜合科意見 審核人 ： 年月日 領(lǐng)導(dǎo)批示 領(lǐng)導(dǎo) 簽 章 ： 年月日 注 ： 1． 企業(yè)將取款憑證于支取后一周內(nèi)報安全站備案 。 5．此表可作為匯總表。 3．裝飾工程使用門式腳手架進行垂直防護的，按照建設(shè)部《建筑施工安全檢查標準》（ JGJ592020）中“門型腳手架檢查評分表”進行現(xiàn)場評價并計算得分。 安監(jiān) 05 申請表 建設(shè)工程 安全文明施 工費現(xiàn)場評價表 工程名稱 備案號 施工單位 項目負責(zé) 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 評價階段：基礎(chǔ) 評價階段：主體 評價階段：裝飾 □ 垂直防護架 （雙排腳手架） □ 垂直防護架 （雙排腳手架） □ 垂直防護架 （雙排腳手架） □ 垂直封閉防護 □ 垂直封閉防護 □ 垂直封閉防護 □ 水平防護架 □ 水平防護架 □ 水平防護架 □ 滿堂腳手架 □ 滿堂腳手架 □ 滿堂腳手架 □ 依附斜道 （腳手架） □ 依附斜道 （腳手架） □ 依附斜道 （腳手架） 綜合腳手架 綜合腳手架 綜合腳手架 安全檢查現(xiàn)場評價分數(shù) 安全檢查現(xiàn)場評價分數(shù) 安全檢查現(xiàn)場評價分數(shù) 現(xiàn)場評價時間： 現(xiàn)場評價時間： 現(xiàn)場評價時間： 現(xiàn)場評價人員： 現(xiàn)場評價人員： 現(xiàn)場評價人員： 垂直防護架是否采用單排腳手架： 是□否□ 現(xiàn)場評價人員：評價機構(gòu)： （簽字或蓋章）（公章） 年月日 注： 1．房屋建筑工程，“評價階段”一欄按檢查時工程形象填寫基礎(chǔ)、主體、裝修，其他工程“評價階段”一欄按檢查時工程形象填寫。如因特殊原因不能到現(xiàn)場評價 和考評 ，我站將提前通知工程項目部并重新確定現(xiàn)場評價日期。 總監(jiān)理工程師 ： （公章） 年月日 監(jiān)察科受理意見 該工程提供的 安全生產(chǎn)標準化和 安全文明施工費自評資料齊全，得分符合現(xiàn)場評價 和考評 要求。 （掛到網(wǎng)上后有鏈接）安監(jiān) 04 安全生產(chǎn)標準化考評暨 安全文明施工費現(xiàn)場評價 工程名稱 監(jiān)督備 案號 施工階段 □ 基礎(chǔ) □ 主體 □ 裝飾 完成工作量 % 第次評價 施工單位 監(jiān)理單位 工程地址 聯(lián)系人 電話 施工單位意見 該工程 施工現(xiàn)場 安全生產(chǎn)標準化經(jīng)我單位自評為 （評價表附后） ， 安全文明施工 費 經(jīng)我單位 評價 得分 分 （評價表附后） ， 達到合格標準 ，現(xiàn)提出 安全生產(chǎn)標準化現(xiàn)場考評暨 安全文明施工費現(xiàn)場評價申請。 復(fù)查 意見 ： 復(fù)查人員 （簽字） ： 復(fù)查 單位（蓋章）： 年月日 項目 負責(zé)人 （簽字）： 年月日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年月日 建設(shè)單位現(xiàn)場 負責(zé)人（簽字）： 年月日 注：本表 一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位及安監(jiān)機構(gòu)各一份。 塔吊安全監(jiān)控系統(tǒng)已按規(guī)定安裝 或 正在辦理中 。 8 設(shè)備設(shè)施 已安裝的起重機械設(shè)備已辦理安裝告知、檢測、驗收手續(xù)。 7 臨時設(shè)施 生活區(qū)、工作區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。 懸掛安全文明宣教圖文。 5 宣傳公示 按要求設(shè)置“六牌一圖”。 道路：硬化處理，車行暢通，不積水，不揚塵。 大門口：硬化處理，有防止污水外排措施，有輪胎清洗設(shè)施。 3 現(xiàn)場封閉 圍擋 ：連續(xù)無破損、缺斷，硬質(zhì)材料，干凈，整齊，高度≥ 、 。 特種作業(yè)人員按規(guī)定配備，所持證件有效。 施工 單位 意見 項目 負責(zé)人 （簽字）： （ 單位公 章） 年月日 監(jiān)理 單位 意見 總監(jiān)理工程師（簽字）： （單位 公 章） 年月日 建設(shè) 單位 意見 現(xiàn)場 負責(zé)人（簽字）： （單位 公 章） 年月日 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表 監(jiān)督備案號： 安監(jiān) 03 工程名稱 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 序號 復(fù)查項目 復(fù)查 內(nèi)容 復(fù)查情況 1 人員上崗 安全監(jiān)理 工程師按規(guī)定配備，所持證件有效。 塔吊安全監(jiān)控系統(tǒng)已按規(guī)定安裝。 6 設(shè)備設(shè)施 已安裝的起重機械設(shè)備 已辦理安裝告知、檢測、驗收 登記 手續(xù)。 5 臨時設(shè)施 生活區(qū)、工作區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。 懸掛安全文明宣教圖文。 3 宣傳公示 按要求設(shè)置“六牌一圖”。 道路：硬化處理，車行暢通，不積水，不揚塵。 大門口：硬化處理，有防止污水外排措施，有輪胎清 洗設(shè)施。 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件 自查 表 安監(jiān) 0210 工程名稱 序號 自 查項目 自 查 內(nèi)容 自 查情況 1 現(xiàn)場封閉 圍擋 ：連續(xù)無破損、缺斷，硬質(zhì)材料，干凈，整齊，高度≥ 、 。 2． 明細列表中數(shù)量、金額、投入時間為概算量。 填寫說明 ： 存在 危險性較大的分部分項工程， 請 在相應(yīng) 項目 前的 “ □ ” 內(nèi)打 “ √”。 □ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 。 □ 跨度 ≥ 60m 的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 。 其他 □ 施工高度 ≥ 50m 的建筑幕墻安裝工程 。 □ 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 。 拆除、爆破 工程 □ 采用爆破拆除工程 。 □ 提升高度 ≥ 150m 附著式整體和分片提升腳手架 。 □ 安裝高度 ≥ 200m 的 內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程 。 起重吊裝安裝 拆卸工程 □ 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量 ≥100kN的 起重吊裝工程 。 □ 施工總載荷 ≥ 15kN/m2或 集中線載荷 ≥20kN/m。 模板工程 支撐體系 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單 安監(jiān) 027 安監(jiān) 028 工程名稱 規(guī)模 （ m m、 km） 結(jié)構(gòu)形式 建筑總高度 層數(shù) （地下 ﹢ 地上） 分部分項 工程 工程規(guī)模 預(yù)計實施 起止 時間 專項方案 專家論證 深基坑工程 □ 開挖深度 ≥ 5m 的的土方開挖、支護、降水工程 。 □ 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程 。 □ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 。 □ 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 。 □ 采用爆破拆除工程 。 □ 新型及異型腳手架工程 。 □ 吊籃腳手架工程 。 □ 附著整體和分片提升腳手架工程 。 □ 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸 。 起重吊裝安裝拆卸工程 □ 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量 ≥ 10kN的起重吊裝工程 。 □ 高度大于水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件。 混凝土模板支撐工程 □ 搭設(shè)高度 ≥ 5m 或 搭設(shè)跨度 ≥ 10m。 土方開 挖工程 □ 基坑（槽）的 開挖深度 ≥ 3m。 安監(jiān) 026 危險性較大的分部分項工程清單 工程名稱 規(guī)模 （ m m、 km） 結(jié)構(gòu)形式 建筑總高度 層數(shù) （地下 ﹢ 地上） 分部分項 工程 工程規(guī)模 預(yù)計實施 起