【正文】 上2型糖尿病患者。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（5）了解患者服藥情況。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓患者健康管理服務規(guī)范主講——郭紅英一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導四、考核指標（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數100％。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。三、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。（四）健康指導。（三）輔助檢查。（二）體格檢查。（一）生活方式和健康狀況評估。老年人健康管理服務規(guī)范主講——郭紅英一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。（五）將每次保健服務的信息及檢查結果準確、完整地記錄在《孕產婦保健手冊》和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。（三）加強與村（居）委會、婦聯、計生等相關部門的聯系，掌握轄區(qū)內孕產婦人口信息。三、服務要求 （一）開展孕產婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務所需的基本設備和條件。通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產婦恢復情況進行評估。通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。對產婦進行產褥期保健指導，對母乳喂養(yǎng)困難、產后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。（四）產后訪視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉來的產婦分娩信息后，應于3～7天內到產婦家中進行產后訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。對隨訪中發(fā)現的高危孕婦應根據就診醫(yī)療衛(wèi)生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。（三）孕晚期健康管理督促孕產婦在孕28～36周、37～40周去有助產資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構各進行1次隨訪。對發(fā)現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估，識別需要做產前診斷和需要轉診的高危重點孕婦。根據檢查結果填寫第1次產前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發(fā)癥的孕婦，及時轉診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構，并在2周內隨訪轉診結果。孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。二、服務內容（一）孕早期健康管理孕12周前為孕婦建立《孕產婦保健手冊》，并進行第1次產前隨訪。（七）積極應用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預防等健康指導。鼓勵在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內的預防接種時，對其進行體重、身長（高）測量，并提供健康指導服務。（四）加強宣傳，向兒童監(jiān)護人告知服務內容，使更多的兒童家長愿意接受服務。（二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應取得相應的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術培訓，按照國家兒童保健有關規(guī)范的要求進行兒童健康管理。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。散居兒童的健康管理服務應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構進行。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。在嬰幼兒6～130月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。有條件的地區(qū)，建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。對于低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據實際情況增加訪視次數。如果發(fā)現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。0～6歲兒童健康管理服務規(guī)范主講——朱青蘭一、服務對象轄區(qū)內居住的0～6歲兒童。（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構的作用，接受健康教育專業(yè)機構的技術指導和考核評估。每年做好年度健康教育工作的總結評價。健康教育材料可委托專業(yè)機構統(tǒng)一設計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯網、手機短信等新媒體開展健康教育。（三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。樹立全員提供健康教育服務的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務結合起來。開展個體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內居民的身心健康。利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。宣傳欄一般設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，～。每個機構每年播放音像資料不少于6種。每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。（二）服務形式及要求 提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。開展高血壓、糖尿病、冠心病、