【正文】 的依從性。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。在臨床使用中除了考慮藥物的安全性和有效性之外，還應(yīng)當(dāng)參考藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)選擇藥物。無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用。一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征，即劑量與血藥濃度成比例變化。理想的AEDs應(yīng)具有以下特征：生物利用度完全且穩(wěn)定。目前臨床使用的AEDs　　抗癲癇藥的作用機(jī)制 ：目前對(duì)于AEDs的作用機(jī)制尚未完全了解，有些AEDs是單一作用機(jī)制，而有些AEDs可能是多重作用機(jī)制。　　抗癲癇藥物介紹　　一. 抗癲癇藥物簡(jiǎn)介：上世紀(jì)八十年代之前，共有7種主要的AEDs應(yīng)用于臨床，習(xí)慣上稱為傳統(tǒng)AEDs。針對(duì)這一情況80年代以后國(guó)外開發(fā)并陸續(xù)上市了多種新AEDs，習(xí)慣上稱新型AEDs?！　?四) 盡管發(fā)作控制，但是有明顯的副作用，卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的劑量或藥物的調(diào)整?！　?二) 選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)?，但是?duì)于治療的個(gè)體不合適。目前尚無(wú)證據(jù)顯示AEDs物對(duì)造成癲癇發(fā)作的潛在病因有治療作用，但是可以控制臨床發(fā)作，從而減輕因發(fā)作造成的意外死亡、傷害及社會(huì)心理功能損害?！　《?、 治療的新診斷患者中， 約有80%的患者通過藥物治療使發(fā)作得以控制，其中約50%左右的患者是在接受第一種單藥治療后發(fā)作緩解， 約30%的患者在第一種單藥治療失敗后，轉(zhuǎn)為另一種單藥治療或多藥聯(lián)合治療后發(fā)作緩解，另外約20%左右的患者通過藥物治療發(fā)作仍未能很好控制，成為藥物難治性癲癇。早期識(shí)別并積極治療難治性癲癇，可改善患者的預(yù)后。其發(fā)作難以控制可能與某些基因突變有關(guān)?！　?，常見的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等。這種難治性癲癇主要包括：　?。撼Ｒ姷挠写筇镌C合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病) 、嬰兒痙攣、LennoxGastaut 綜合征、Rasmussen 綜合征、SturgeWeber 綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等。(4)有明確的病因, 尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。(2)發(fā)作頻繁, 每天數(shù)次。如顳葉癲癇，經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不好者，手術(shù)治療可明顯改善患者的預(yù)后。并對(duì)患者的智力、知識(shí)水平及心理狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。(4)對(duì)過去的治療進(jìn)行系統(tǒng)的回顧, 包括抗癲癇藥(AEDs)種類、劑量、副作用以及血藥濃度等，是否有不適當(dāng)?shù)厥褂肁EDs導(dǎo)致發(fā)作增加，如卡馬西平對(duì)失神及肌陣攣發(fā)作非但無(wú)效,還會(huì)使發(fā)作增加。 (2)重新判斷癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征。屬于這一類的非真性難治性癲癇, 只要糾正相應(yīng)的“因素”就可以解決。(4) 用藥量不足。(2) 發(fā)作分型不確切?！　?二)難治性癲癇的診斷：真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分(大約20%左右),在診斷難治性癲癇前，首先必須排除是否是醫(yī)源性“難治性癲癇”。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。今后癲癇的診斷將有可能由表型(發(fā)作類型和癲癇綜合征)逐步向表型+基因型診斷方向發(fā)展。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大部分遺傳性癲癇的分子機(jī)制為離子通道或相關(guān)分子的結(jié)構(gòu)或功能改變。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的，但是，目前的手段難以尋找到病因。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和檢查手段的不斷發(fā)展和豐富，能夠?qū)ふ业讲∫虻陌d癇病例越來(lái)越多。在這一類，癲癇發(fā)作是其的一個(gè)癥狀或者主要癥狀?，F(xiàn)在的研究顯示，特發(fā)性癲癇多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道病。　　(一) 特發(fā)性(idiopathic)：是指除了存在或者可疑的遺傳因素以外，缺乏其他的病因。另外一方面，現(xiàn)代高分辨率的影像學(xué)對(duì)于病因也有很好的提示，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，如皮質(zhì)發(fā)育畸形、新生腫物的發(fā)現(xiàn)等?！　“d癇的病因診斷　　對(duì)癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟，其對(duì)于選擇治療、判斷預(yù)后有幫助。此外，EEG特別是視頻EEG監(jiān)測(cè)對(duì)于鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作有非常重要的價(jià)值。　　偶爾，臨床遇到詐病的情況，但明顯不符合神經(jīng)解剖的特征也相對(duì)容易識(shí)別。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性，多發(fā)生于睡醒后，罕有發(fā)聲，發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別?！　?八) 其他　　多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng)，多伴有發(fā)聲(喉部肌肉抽動(dòng))。而腦干強(qiáng)直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí)，表現(xiàn)為角弓反張樣(去大腦皮質(zhì)的姿勢(shì)，雙手強(qiáng)直背伸)，而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此，在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時(shí)地排除鑒別?！　?七) 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀　　先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作、破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，需要與強(qiáng)直陣攣性發(fā)作相鑒別?！　?六)生理性發(fā)作性癥狀　　多為正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn)，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療?！　∷哒系K多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠Ⅲ、Ⅳ期，而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠ⅠⅡ期?！　?五) 睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢(mèng)游、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等，多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為等內(nèi)容?！　?四)偏頭痛: 表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆, 例如暗點(diǎn)或變形的暗點(diǎn)、失語(yǔ)、逐漸擴(kuò)展的麻木和偏癱。患者主訴較多, 全身抽搐樣發(fā)作而意識(shí)正常的情況在假性發(fā)作中比較常見。另外，在兒童和青少年患者，需要注意煙霧病導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別?！　?二)短暫性腦缺血發(fā)作：一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀(運(yùn)動(dòng)和感覺功能缺失) ?！　∫?、常見非癲癇性發(fā)作簡(jiǎn)述如下：　　(一) 暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長(zhǎng)時(shí)間過度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā), 亦可見于其他情況, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因?yàn)槊宰叻瓷? 、體位性低血壓(神經(jīng)源性或藥物所致) 和心率異常。因此，鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見，在各年齡段都可以出現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與癲癇發(fā)作完全不同，并非大腦的過度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電?！　⊙┠X脊液檢查及遺傳學(xué)檢查并非癲癇的常規(guī)檢查。通過遺傳學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和通過遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)治療的研究也在進(jìn)一步的探索之中。除常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)涂片外，還應(yīng)作支原體、弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲病等病因檢查及注意異常白細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)檢查?！　?二)尿液檢查：包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查，如懷疑苯丙酮尿癥，應(yīng)進(jìn)行尿三氯化鐵試驗(yàn)?！　　　?一)血液學(xué)檢查：包括血液常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血鈣等方面的檢查，能夠幫助尋找病因?！　∧壳皯?yīng)用于癲癇領(lǐng)域的影像學(xué)檢查越來(lái)越多，很多檢查僅僅針對(duì)特殊目的，如病因?qū)W診斷、術(shù)前評(píng)估等，而并非常規(guī)檢查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等?！　?八)功能核磁共振(fMRI)　　是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，能夠在不應(yīng)用示蹤劑或者增強(qiáng)劑情況下無(wú)創(chuàng)性的描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域，是血氧水平依賴技術(shù)?！　?七)磁共振波譜(MRS)　　癲癇源部位的組織具有生化物質(zhì)的改變，利用存在于不同生化物質(zhì)中的相同的原子核在磁場(chǎng)下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息，并有助于定位癲癇源。在癲癇源的定位中，目前臨床常用示蹤劑為18F標(biāo)記2脫氧葡萄糖(FDG)，觀測(cè)局部腦代謝變化?！　?六)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)　　正電子參與了大腦內(nèi)大量的生理動(dòng)態(tài)，通過標(biāo)記示蹤劑反映其在大腦中的分布?？勺鳛殡y治性癲癇的術(shù)前定位中的輔助方法。多在急性的癲癇發(fā)作時(shí)、或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑的鈣化和無(wú)法進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查的情況下應(yīng)用。如果有條件，建議進(jìn)行頭顱MRI檢查。MRI具有很高的空間分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于病因診斷有很高的提示價(jià)值，特別是對(duì)于難治性癲癇的評(píng)估。　　(二)腦磁圖(MEG)　　專家說這是新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性的腦功能檢測(cè)技術(shù)，其原理是檢測(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元容積傳導(dǎo)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)變化，與EEG可以互補(bǔ)，有條件的單位可應(yīng)用于癲癇源的定位以及功能區(qū)定位，并不是常規(guī)檢查。臨床懷疑癲癇的病例應(yīng)進(jìn)行EEG檢查。　　　　(一)EEG　　由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦興奮性的異常增高，而癲癇發(fā)作是大腦大量神經(jīng)元共同異常放電引起的。重點(diǎn)應(yīng)放在神經(jīng)系統(tǒng)方面，要注意病人的精神狀態(tài)和智能，注意病人的言語(yǔ)是否正常，在檢查眼部時(shí)，應(yīng)注意檢查眼底?！　?. 其他疾病史：是否有頭顱外傷史、中樞系統(tǒng)感染史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等明確的腦部損傷或者病變的病史，能夠提示癲癇的病因?！　?. 熱性驚厥史：具有熱性驚厥史的病人出現(xiàn)癲癇的幾率較正常人為高，特別是容易出現(xiàn)某些類型的發(fā)作和癲癇。出生史異常易于在成長(zhǎng)的過程中出現(xiàn)癲癇，尤其對(duì)嬰兒或者兒童疑診病人非常關(guān)鍵。如連續(xù)熬夜數(shù)日健康人也可能引起抽搐發(fā)作,不要過早下結(jié)論,應(yīng)繼續(xù)隨診。　　(6)發(fā)作有無(wú)誘因：如睡眠不足、過量飲酒、發(fā)熱、過度疲勞、情緒緊張以及某種特殊刺激。尤其近1～3個(gè)月的每月發(fā)作頻率(以及其平均數(shù))。一般需詢問早期發(fā)作的表現(xiàn),后來(lái)的發(fā)作形式有無(wú)改變,和最后一次發(fā)作的表現(xiàn),因?yàn)樽罱陌l(fā)作記憶最清楚?！　?3) 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過程： 發(fā)作好發(fā)于清醒狀態(tài)或者睡眠狀態(tài)，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失, 有無(wú)肢體強(qiáng)直或陣攣性抽搐, 有無(wú)摔傷以及大小便失禁等, 表現(xiàn)為一側(cè)肢體抽動(dòng)還是兩側(cè)肢體抽動(dòng), 頭部是否轉(zhuǎn)向一側(cè)或雙眼是否斜向一側(cè)等，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，發(fā)作后的狀態(tài)，是否有頭痛、嘔吐、發(fā)作后譫妄狀態(tài)及Todd氏麻痹。這些表現(xiàn)往往是十分模糊的,但在發(fā)作前規(guī)律地出現(xiàn)，則提示這種發(fā)作可能有局灶的起源。臨床上對(duì)于強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的病人，尤其是成人患者，均應(yīng)詳細(xì)詢問發(fā)作前是否有“先兆”，最常見的先兆如惡心、心慌、胃氣上升感、害怕、似曾相識(shí)感、幻視或幻聽、一側(cè)口角抽動(dòng)等?！　?2)大發(fā)作前是否有“先兆”：即剛要發(fā)作前的瞬間，病人自覺的第一個(gè)感受或表現(xiàn)，這實(shí)際是一種部分性發(fā)作。完整的發(fā)作史是準(zhǔn)確診斷癲癇的關(guān)鍵?！　?. 發(fā)作史：完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)區(qū)分是否為癲癇發(fā)作、癲癇發(fā)作的類型、癲癇及癲癇綜合征的診斷都有很大的幫助。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)ICIDH2功能和殘障的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)制定?！　?四) 病因， 如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)?！　?三) 綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。　　(二) 發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型， 如可能應(yīng)明確在大腦的定位。五、癲癇診斷的原則和方法　　　　傳統(tǒng)將癲癇的診斷分為三步：即首先明確是否是癲癇,其次癲癇是原發(fā)性還是癥狀性,最后明確癲癇的病因。EEG明顯異常，藥物治療效果差?！　“d癇性腦病(epileptic encephalopathies)：是指由頻繁癲癇發(fā)作和(或)癲癇樣放電造成的進(jìn)行性腦功能障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦逐步發(fā)育成熟，發(fā)作可以自行緩解，少數(shù)可以延續(xù)數(shù)年?！　嵝泽@厥(febrile convulsion)：初次發(fā)病在1個(gè)月6歲之間，在患有呼吸道或者其他部位感染時(shí)(不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及器質(zhì)性或者代謝性疾病)，體溫升高在38度以上突發(fā)的驚厥，多表現(xiàn)為全面性的強(qiáng)直或者強(qiáng)直陣攣發(fā)作?！　∵吘壢~癲癇和新皮質(zhì)癲癇(limbic epilepsies and neocortical epilepsies)：根據(jù)大腦結(jié)構(gòu)在進(jìn)化中出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行分類。如原發(fā)性閱讀性癲癇、驚嚇性癲癇、視覺反射性癲癇、熱浴性癲癇、紙牌性癲癇、自我誘發(fā)性癲癇等，癲癇發(fā)作類型并不固定，但針對(duì)每一例患者，發(fā)作形式往往固定。進(jìn)行性肌陣攣見于臘樣褐脂質(zhì)沉積癥、Lafora病等多種遺傳代謝病或變性病。神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)，認(rèn)知功能呈現(xiàn)進(jìn)行性衰退，多有小腦癥狀以及錐體束癥狀。四．特殊類型和其他　　進(jìn)行性肌陣攣癲癇：臨床的特征包括：病情呈現(xiàn)進(jìn)展性，預(yù)后不良。在青春期或者成年前期發(fā)病。預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)為睡眠中頻繁的癲癇發(fā)作，一夜可以幾次到數(shù)十次，具體發(fā)作類型為運(yùn)動(dòng)性部分性發(fā)作，過度運(yùn)動(dòng)為主。兒童以及成年均可以發(fā)病，EEG顯示枕區(qū)的癲癇樣放電。由于異常放電容易向顳葉、額葉和枕葉等部位的擴(kuò)散，從而出現(xiàn)其它部位的發(fā)作形式。占位性、外傷性和皮質(zhì)發(fā)育不良等是常見的病因。EEG顯示額區(qū)的癲癇樣放電。容易繼發(fā)全面性發(fā)作。睡眠中更容易發(fā)生。額葉發(fā)作形式多樣，如不對(duì)稱強(qiáng)直、過度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等?！　?羊角風(fēng))(frontallobeepilepsies)：是一組發(fā)作起源于額葉的綜合征，現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)并不少見。部分病人對(duì)于藥物的反應(yīng)性欠佳，需要接受手術(shù)治療。多種損傷性因素都可以導(dǎo)致發(fā)病，海馬硬化是最多見的病理改變。部分病人有熱性驚厥的病史。　　(羊角風(fēng))(temporallobeepilepsies)：是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類型。家族成員中存在熱性驚厥和多種癲癇發(fā)作形式，如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等，每個(gè)受累者可以有一種或者幾種發(fā)作形式。為常染色體顯性遺傳方式。對(duì)于藥物治療反應(yīng)性欠佳?！　?羊角風(fēng))(epilepsywithmyoclonicabsences)：多有遺傳背景，目前考慮多為特發(fā)性的原因。本病的EEG特征為雙側(cè)性快棘慢波綜合(35Hz)?！　?epilepsy with generalized tonicclonic seizure on awaking)：青少年和青春期發(fā)病，多在覺醒前后有發(fā)作。EEG特征為雙側(cè)性多棘慢波或者棘慢波綜合。青少年起病，智能體格發(fā)育正常，多在覺醒后出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，主要累及雙側(cè)上肢，波及下肢時(shí)可以出現(xiàn)跌倒?？山邮苁中g(shù)治療。隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)認(rèn)知下降、偏癱等神經(jīng)體征。發(fā)病可能與感染或自身免疫異常有關(guān)。本病的臨床與LKS有重疊，但現(xiàn)在認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的綜合征，區(qū)別點(diǎn)在于ECSWS多表現(xiàn)為全面的智力倒退，而LKS以聽覺失認(rèn)為特征性表現(xiàn)。　　(羊角風(fēng))(epilepsywithcontinuousspikeandwavesduringslowwavesleepECSWS)：發(fā)病為年齡依賴性，多在310歲發(fā)病，臨床存在獲得性的認(rèn)知功能障礙，8090%的病人有部分性和全面性發(fā)作。EEG以睡眠