【正文】 ?院核實。 ? 第一?階段》，利?用報紙、電?視、廣播、?網(wǎng)絡(luò)等媒體?和發(fā)放宣傳?手冊等集中?開展醫(yī)療保?險反欺詐宣?傳活動。 ? ? 三、實?施步驟 本?次專項整治?行動從20?17年7月?起至201?7年12月?底結(jié)束，為?期6個月。對用人?單位弄虛作?假、惡意參?保套取醫(yī)保?基金、定點?醫(yī)療機構(gòu)過?度醫(yī)療或減?免費用降低?入院標(biāo)準(zhǔn)等?其他違規(guī)欺?詐情況進行?核查。?對2017?年以來門診?特定項目醫(yī)?療費、住院?醫(yī)療費由高?到低排名在?前的參保人?員各取10?0名進行重?點核查，查?詢這部分人?的病史、病?歷，核實其?疾病與配藥?劑量、配藥?品類的關(guān)聯(lián)?度。實地核查?面不低于本?縣定點零售?藥店數(shù)量的?三分之一。 ? ? （三）?巡查定點零?售藥店。檢查是否?存在留存參?保人員醫(yī)保?卡，冒名就?診，串換藥?品，掛床住?院，分解收?費，重復(fù)收?費或利用醫(yī)??？ǚ欠ㄖ\?利等行為。如發(fā)?現(xiàn)騙保、套?保行為的向?前追溯至所?有報銷票據(jù)?。 ? ?二、重點任?務(wù) ?（一）全面?復(fù)查窗口報?銷的大額票?據(jù)。 ? 一、?工作目標(biāo) ?通過專項行?動，建立部?門聯(lián)動機制?，加大醫(yī)療?保險反欺詐?工作力度，?形成高壓態(tài)?勢，達到宣?傳法律法規(guī)?、強化監(jiān)督?管理、打擊?和震懾欺詐?違法犯罪行?為、促進社?會誠信和法?治建設(shè)的目?的?？傮w分?為動員部署?、梳理排查?、整治處理?、規(guī)范完善?四個階段。? ?開設(shè)舉報電?話xx及郵?箱xx,及?時收集整理?有關(guān)違規(guī)違?法案件線索?。 ? ? （五）?核查其他欺?詐行為。 ? ?（四）核查?部分參保人?員。重點檢查?進銷存管理?以及是否存?在日用品、?副食品、保?健品等串換?行為。實地抽?查面不低于?本縣定點醫(yī)?療機構(gòu)數(shù)量?的三分之二?。 ? ? （二）檢?查定點醫(yī)療?機構(gòu)。對?2017年?度以來窗口?經(jīng)辦的單次?大金額（1?萬元及以上?）及單人高?頻次（同一?參保人全年?報銷4次及?以上）的報?銷票據(jù)作為?重點，進行?票據(jù)復(fù)查，?并與就診醫(yī)?院核實，確?保報銷票據(jù)?真實可靠。同?時，進一步?規(guī)范定點機?構(gòu)的醫(yī)療服?務(wù)行為及參?保人員的就?醫(yī)配藥行為?，增強醫(yī)患?雙方遵守醫(yī)?保政策的自?覺性，健全?更加完善的?醫(yī)保運行和?監(jiān)管體系，?打造全方位?的陽光監(jiān)管?平臺，保障?醫(yī)保基金安?全運行。 ? （本?課題組成員?： ?徐遠(yuǎn)明 趙?學(xué)軍 武金?樑 王斌 ?） 定點醫(yī)?院醫(yī)療保險?反欺詐專項?行動實施方?案 (?三)： ? 201?7醫(yī)療保險?反欺詐專項?行動方案 ?為進一步整?頓和規(guī)范醫(yī)?療保險基金?運行秩序，?嚴(yán)厲打擊騙?取醫(yī)?；?違法違規(guī)行?為，切實保?障基金安全?完整，維護?公民合法權(quán)?益，促進社?會誠信和法?治建設(shè)，根?據(jù)《xx市?集中開展醫(yī)?療保險反欺?詐專項行動?方案》及相?關(guān)法律法規(guī)?，結(jié)合xx?實際，制定?本專項行動?方案。要進一?步宣傳普及?醫(yī)保政策和?就醫(yī)診療的?相關(guān)規(guī)定，?醫(yī)療機構(gòu)要?加強對醫(yī)護?人員的教育?培訓(xùn)，宣傳?和社會保障?部門要加強?對職工群眾?的醫(yī)保政策?和經(jīng)辦知識?的宣傳，指?導(dǎo)醫(yī)生和參??；颊咭婪?行使醫(yī)療保?險權(quán)利與義?務(wù)。 ? 五要?深入開展宣?傳教育。 ? （?1）評價內(nèi)?容包括》，?建立處方管?理制度，規(guī)?范醫(yī)生行醫(yī)?和參保人員?就醫(yī)行為，?實行就醫(yī)實?名制。誠實?信用原則是?保證社會保?險良性發(fā)展?的重要基礎(chǔ)?和維護公平?正義，構(gòu)筑?和諧社會的?重要條件。同時?，對政策制?度設(shè)計不完?善、不合理?的問題進行?修改與調(diào)整?，使政策和?制度導(dǎo)向有?利于避免或?減少欺詐行?為的發(fā)生。?如果上述條?件不成熟，?建議地方加?強行政處罰?立法，制定?社會保險反?欺詐處罰辦?法，對醫(yī)保?欺詐行為調(diào)?查辦法、處?罰標(biāo)準(zhǔn)以及?“騙?！比?違法取得的?利益如何承?擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任?等等作出明?確的可操作?的規(guī)定。盡快制定?頒布《社會?保險法》；?修改《刑法?》，增加“?社會保險詐?騙罪”的罪?名，規(guī)定定?罪量刑依據(jù)?。 ? （4）試?辦由醫(yī)保管?理機構(gòu)管理?的社會保險?醫(yī)療機構(gòu)，?不以營利為?目的，專門?為醫(yī)?；颊?提供服務(wù)。? （2）?要通過醫(yī)保?政策調(diào)節(jié)，?合理分配醫(yī)?療保險市場?，使不同等?級的醫(yī)院能?夠在為患者?提供良好服?務(wù) 的前提?下，在經(jīng)濟?利益上得到?相對合理的?補償。醫(yī)院作為?提供醫(yī)療服?務(wù)的主體，?也是控制費?用，解決欺?詐行為的主?體。要解決體?制上的問題?。要解?決體制上的?問題。?總之，對涉?及醫(yī)療機構(gòu)?和參保人的?醫(yī)保欺詐行?為，要采取?行政的、法?律的、科技?的、教育的?等多種手段?進行綜合治?理。 ? ?三、解決醫(yī)?保欺詐問題?的對策意見? 鑒于醫(yī)保?管理的復(fù)雜?性和欺詐形?式的多樣性?，加強醫(yī)保?管理，遏制?醫(yī)保欺詐行?為必須標(biāo)本?兼治，打防?并舉，綜合?治理。客觀分析?，醫(yī)保欺詐?和違規(guī)行為?的大量出現(xiàn)?，主要是人?們趨利心理?作祟，但是?也與政策制?度設(shè)計有關(guān)?，主要是由?于一些政策?規(guī)定不夠完?善，客觀上?不利于抑制?人們的私欲?膨脹。另?外，醫(yī)保管?理機構(gòu)對欺?詐行為調(diào)查?取證，需要?得到衛(wèi)生、?公安、交管?、藥監(jiān)、1?20急救中?心和街道居?委會等有關(guān)?方面的配合?，但是由于?沒有法定的?工作協(xié)調(diào)機?制，調(diào)查取?證往往得不?到應(yīng)有的支?持。?天津市現(xiàn)有?參保人員2??人，201?7年醫(yī)保住?院就醫(yī)達1??次以上， ?門診就醫(yī)4?6萬人次以?上，有定點?醫(yī)療機構(gòu)4?77家，醫(yī)?生幾萬人，?而社會保險?基金管理機?構(gòu)專事醫(yī)保?管理的人員?僅有百余人?，即使加上?勞動保障行?政管理人員?，力量也有?限。? ? 四是?監(jiān)督管理不?到位。雖然規(guī)定?了對情節(jié)嚴(yán)?重的移交司?法部門處理?，實際上沒?有配套法律?，不具有可?操作性。醫(yī)療?保險制度最?高級別的文?件是《國務(wù)?院關(guān)于建立?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險?制度的決定?》，天津市?醫(yī)保改革的?正式文件是?由市政府批?轉(zhuǎn)的市勞動?保障局制定?的《天津市?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險?的規(guī)定》，?僅是政策層?面的規(guī)定，?立法的層次?低，法的強?制力不夠。因此，司?法機關(guān)對采?取欺詐手段?騙取社會保?險基金的行?為的處理處?于無法可依?，進而無法?立案偵察、?審理和處罰?的狀態(tài)，以?至于即使騙?保行為情節(jié)?嚴(yán)重，在刑?事處罰上也?缺乏法律依?據(jù)。 ? ? （1）?評價內(nèi)容包?括：刑法》?雖然對保險?詐騙犯罪作?了界定，但?沒有明確社?會保險詐騙?罪，按照我?國“罪刑法?定”的原則?，刑法沒有?明文規(guī)定為?犯罪行為的?，不得定罪?處刑，因此?對打擊社會?保險詐騙行?為并不適用?。誠實信用?原則是保證?社會保險良?性發(fā)展的重?要基礎(chǔ)和維?護公平正義?，構(gòu)筑和諧?社會的重要?條件。同時，對?政策制度設(shè)?計不完善、?不合理的問?題進行修改?與調(diào)整，使?政策和制度?導(dǎo)向有利于?避免或減少?欺詐行為的?發(fā)生。如果?上述條件不?成熟，建議?地方加強行?政處罰立法?，制定社會?保險反欺詐?處罰辦法，?對醫(yī)保欺詐?行為調(diào)查辦?法、處罰標(biāo)?準(zhǔn)以及“騙?保”人違法?取得的利益?如何承擔(dān)經(jīng)?濟責(zé)任等等?作出明確的?可操作的規(guī)?定。盡?快制定頒布?《社會保險?法》；修改?《刑法》，?增加“社會?保險詐騙罪?”的罪名，?規(guī)定定罪量?刑依據(jù)。 （?4）試辦由?醫(yī)保管理機?構(gòu)管理的社?會保險醫(yī)療?機構(gòu)，不以?營利為目的?，專門為醫(yī)??；颊咛峁?服務(wù)。 ?（2）要通?過醫(yī)保政策?調(diào)節(jié)，合理?分配醫(yī)療保?險市場，使?不同等級的?醫(yī)院能夠在?為患者提供?良好服務(wù) ?的前提下，?在經(jīng)濟利益?上得到相對?合理的補償?。醫(yī)?院作為提供?醫(yī)療服務(wù)的?主體，也是?控制費用，?解決欺詐行?為的主體。要?解決體制上?的問題。要解決體?制上的問題??？傊?，對涉及醫(yī)?療機構(gòu)和參?保人的醫(yī)保?欺詐行為，?要采取行政?的、法律的?、科技的、?教育的等多?種手段進行?綜合治理。? ? 三、?解決醫(yī)保欺?詐問題的對?策意見 鑒?于醫(yī)保管理?的復(fù)雜性和?欺詐形式的?多樣性，加?強醫(yī)保管理?，遏制醫(yī)保?欺詐行為必?須標(biāo)本兼治?，打防并舉?，綜合治理??？?觀分析，醫(yī)?保欺詐和違?規(guī)行為的大?量出現(xiàn)，主?要是人們趨?利心理作祟?，但是也與?政策制度設(shè)?計有關(guān)，主?要是由于一?些政策規(guī)定?不夠完善，?客觀上不利?于抑制人們?的私欲膨脹?。另外，?醫(yī)保管理機?構(gòu)對欺詐行?為調(diào)查取證?，需要得到?衛(wèi)生、公安?、交管、藥?監(jiān)、120?急救中心和?街道居委會?等有關(guān)方面?的配合，但?是由于沒有?法定的工作?協(xié)調(diào)機制，?調(diào)查取證往?往得不到應(yīng)?有的支持。天津?市現(xiàn)有參保?人員274?.5萬人，?2017年?醫(yī)保住院就?醫(yī)達18.?5萬人次以?上， 門診?就醫(yī)46萬?人次以上，?有定點醫(yī)療?機構(gòu)477?家，醫(yī)生幾?萬人，而社?會保險基金?管理機構(gòu)專?事醫(yī)保管理?的人員僅有?百余人，即?使加上勞動?保障行政管?理人員，力?量也有限。 ? ? 四是監(jiān)督?管理不到位?。雖?然規(guī)定了對?情節(jié)嚴(yán)重的?移交司法部?門處理，實?際上沒有配?套法律，不?具有可操作?性。醫(yī)療保險?制度最高級?別的文件是?《國務(wù)院關(guān)?于建立城鎮(zhèn)?職工基本醫(yī)?療保險制度?的決定》，?天津市醫(yī)保?改革的正式?文件是由市?政府批轉(zhuǎn)的?市勞動保障?局制定的《?天津市城鎮(zhèn)?職工基本醫(yī)?療保險的規(guī)?定》，僅是?政策層面的?規(guī)定，立法?的層次低，?法的強制力?不夠。因?此，司法機?關(guān)對采取欺?詐手段騙取?社會保險基?金的行為的?處理處于無?法可依，進?而無法立案?偵察、審理?和處罰的狀?態(tài)，以至于?即使騙保行?為情節(jié)嚴(yán)重?，在刑事處?罰上也缺乏?法律依據(jù)。?從刑事處罰?方面看，《?刑法》雖然?對保險詐騙?犯罪作了界?定，但沒有?明確社會保?險詐騙罪，?按照我國“?罪刑法定”?的原則，刑?法沒有明文?規(guī)定為犯罪?行為的，不?得定罪處刑?，因此對打?擊社會保險?詐騙行為并?不適用。醫(yī)?療保險改革?步伐較快，?但是相應(yīng)的?法律制度尚?不健全，法?治的力度也?不夠。這些都?是產(chǎn)生醫(yī)保?欺詐行為的?社會因素。甚至?有的人，對?公費醫(yī)療、?勞保醫(yī)療時?積累的醫(yī)藥?費，一直未?能報銷；對?社會腐敗現(xiàn)?象，貧富差?距不滿，將?欺詐醫(yī)?；?金作為一種?心理宣泄和?經(jīng)濟補償。醫(yī)保?欺詐行為的?出現(xiàn)，反映?出社會道德?意識的淡漠?與輕視，有?的欺詐者并?不認(rèn)為這是?一種違背社?會公德的問?題，即使明?知違法，但?法不責(zé)眾的?心理狀態(tài)使?得人們對此?有恃無恐；?價值觀的顛?倒和社會責(zé)?任感的喪失?，使得有的?人把以不正?當(dāng)手段為小?團體獲取效?益或為個人?謀得利益，?看成是一種?能力和本事?，不以為恥?，反以為榮?。綜?上所述，利?益的誘惑，?使醫(yī)?；?成了欺詐者?想方設(shè)法蠶?食的唐僧肉?。醫(yī)療?單位作為醫(yī)?療服務(wù)的提?供者，無論?是營利性或?非營利性醫(yī)?療機構(gòu)，都?希望通過提?供服務(wù)得到?更多的經(jīng)濟?補償，“分?配與醫(yī)療費?收入掛鉤”?、“以藥養(yǎng)?醫(yī)”的機制?與現(xiàn)狀，使?利益最大化?成為醫(yī)院法?人和醫(yī)務(wù)人?員追求的重?要目標(biāo)。參保單?位以犧牲參?保職工利益?為代價，希?望盡可能地?降低經(jīng)營成?本，從而不?繳或少繳保?險費。?醫(yī)療保險涉?及參保人、?參保單位、?醫(yī)療機構(gòu)和?社保機構(gòu)四?方利益。總之，?醫(yī)保欺詐行?為，不僅造?成了基金流?失，削弱了?醫(yī)療保險的?保障能力，?影響 了職?工的基本醫(yī)?療，而且造?成了社會的?不和諧，必?然阻礙醫(yī)療?保險制度的?穩(wěn)健運行和?經(jīng)濟社會持?續(xù)協(xié)調(diào)健康?發(fā)展。市?場經(jīng)濟是信?用經(jīng)濟，醫(yī)?療保險是市?場經(jīng)濟的產(chǎn)?物，誠實信?用是促進公?平競爭，建?立良好的醫(yī)?療秩序的基?礎(chǔ)條件。容?忍騙保行為?的存在，就?是對絕大多?數(shù)參保人員?的不公平，?社會也就沒?有正義可言?。其次?，違背了社?會公平和正?義。首?先，嚴(yán)重侵?害了公共利?益。 ? 五是社會?危害性大。 ? ? 四是甄?別困難。 ? ? 三是作案?手段隱蔽。證明作?假： ? 定點醫(yī)院?向醫(yī)保部門?提供與實際?不符的證明?材料。摞床住?院。即掛床?住院。為了騙取?醫(yī)療保險待?遇，偽造、?編造住院和?門診病歷、?各種檢查治?療記錄、報?告單等等。憑?空捏造，未?進行的醫(yī)療?檢查項目、?未使用的設(shè)?施卻開出檢?查費、治療?費和使用費?等，進行申?報結(jié)算。醫(yī)?療明細(xì)作假?。將非醫(yī)?保支付的項?目如美容、?保健、鑲牙?等換成醫(yī)保?支付的項目?，或以物充?藥、以藥換?藥。或者以?承包形式搞?“院中院”?，將診室出?租給無醫(yī)保?資格人員行?醫(yī)，使用本?院醫(yī)保票據(jù)?）。票據(jù)作?假。病因?作假。參?保單位的經(jīng)?辦人員利用?職務(wù)之便，?使用參保人?年度內(nèi)可享?受的醫(yī)療費?用余額冒名?看病報銷。其中比?較常見的包?括： ? 就醫(yī)資格?作假。? ? 二是?欺詐手法繁?多。甚至有?的欺詐行為?就是醫(yī)療機?構(gòu)有組織、?有領(lǐng)導(dǎo)進行?的，帶有集?體欺詐或法?人欺詐的性?質(zhì)，如就醫(yī)?資格作假、?病因作假、?票據(jù)作假、?處方作假、?醫(yī)療明細(xì)作?假、醫(yī)療文?書作假、住?院床位作假?、醫(yī)療證明?作假等等，?無不與醫(yī)療?機構(gòu)的工作?人員有關(guān)。 ? 在利?益趨同的條?件下，往往?參保人與醫(yī)?療機構(gòu)人員?共同合謀欺?詐，以達到?非法獲利的?目的。? ?通過對目前?發(fā)生的欺詐?行為分析，?具有以下五?個特點：? ? 一是實?施欺詐的行?為人較為復(fù)?雜。 ? （?2）在醫(yī)療?行為上虛構(gòu)?事實，隱瞞?真相，以騙?取醫(yī)?；?或醫(yī)保待遇?。?重點表現(xiàn)在?兩個方面：? ? （1）?在履行參保?繳費義務(wù)上?虛構(gòu)事實，?隱瞞真相，?以騙取醫(yī)保?權(quán)益。? ?其次，實施?手段主要是?通過虛構(gòu)事?實和隱瞞真?相。虛開票?據(jù)騙取醫(yī)保?基金的1例?，涉及金額??元。采取“掛?床”住院的?辦法騙取醫(yī)??；鸬??例，查實1?45人次。將非醫(yī)保?項目按醫(yī)保?項目申報，?騙取醫(yī)保基?金的6例。其中?： ?虛假申報費?用騙取醫(yī)保?基金的12?例，涉及金?額107.