【正文】 題的告知。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行告知義務(wù)，提高法律意識，依法行醫(yī)，遵守法律、法規(guī)。簽字談話必須由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級醫(yī)師參加，危、重、疑難、大手術(shù)的由科主任進(jìn)行。簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人有權(quán)處置自己的身體所以同意書的簽字應(yīng)是：①患者為完全行為能力人時(shí)由患者本人或授權(quán)委托的代理人；②患者為無行為能力或限制行為能力人時(shí)由其監(jiān)護(hù)人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）；③手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變在治療允許的情況下應(yīng)由被委托人簽字；④搶救手術(shù)無法取得患者意見，有無家屬或關(guān)系人在場時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出處置方案，在醫(yī)務(wù)科長或主管院長批準(zhǔn)后實(shí)施。知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。診療活動中，在對病人實(shí)施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及尸解時(shí)應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；特殊診療用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級醫(yī)師進(jìn)行；危、重、疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有糾紛傾向的告知談話要有醫(yī)務(wù)科人員參加。要正確處理知情同意書與保護(hù)性醫(yī)療制度的關(guān)系，體現(xiàn)人性化的知情同意，根據(jù)病人不同的心理素質(zhì)，不同的疾病，區(qū)別對待。對無行為能力及限制行為能力人及特殊狀況下的病人，住院時(shí)要特別告知，應(yīng)告知家屬或監(jiān)護(hù)人，要求他們做好院護(hù)與監(jiān)護(hù)。特殊用藥、大型檢查、輸血前，要告知病人或家屬其目的、指征、副作用、費(fèi)用等情況，并征得病人或其家屬的同意后方可進(jìn)行。改變治療方案時(shí)，治療過程中需改變治療方案、方法，應(yīng)及時(shí)將更改的原因、依據(jù)告知病人并征得病人同意。主管醫(yī)師要告知病人目前病情、初步診斷，目前需做哪些檢查，可采取的治療方案和方法，擬實(shí)施方案和方法的評價(jià)及影響病情轉(zhuǎn)歸的因素和注意事項(xiàng)。十九、知情告知談話制度病人入院或在實(shí)施各種檢查、治療、手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確、真實(shí)、準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等告知病人或其家屬，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。7. 病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后及出現(xiàn)意外醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。6. 主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交代出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。5. 入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。3. 危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。病人持住院證到住院處辦理住院手續(xù)。十八、出、入院制度1．門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。（9）對已發(fā)生的醫(yī)療事故，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定處理。決定行政處分或經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想工作，并達(dá)到教育的目的。（6）發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予處理。（4）發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后及時(shí)做好各種有關(guān)記錄，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷，病歷資料、病人的標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，若需要封存時(shí)，醫(yī)患雙方共同對實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，并通知質(zhì)控辦參加，實(shí)物由醫(yī)院保管?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提出整改措施，防止再度發(fā)生。、報(bào)告、處理制度（1）各級醫(yī)務(wù)人員必須以高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及臨床診療操作規(guī)范，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。檢驗(yàn)、病理、理療、放射、同位素等檢查治療工作中不負(fù)責(zé)任、發(fā)生差錯(cuò)、直接影響及時(shí)準(zhǔn)確診治。藥劑工作中配錯(cuò)藥方，發(fā)錯(cuò)藥物，標(biāo)錯(cuò)用法，用量。不實(shí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，引起嚴(yán)重感染或交叉感染。助產(chǎn)中不認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，違反助產(chǎn)原則和操作規(guī)程。對不能診治的疑難病癥或不能勝任的技術(shù)操作，不按規(guī)定請示上級醫(yī)師，不執(zhí)行上級醫(yī)師指導(dǎo)擅自處理，或上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的報(bào)告不按規(guī)定及時(shí)處理。擅離職守，貽誤診治和有效的搶救時(shí)間。硬膜外麻醉術(shù)后遺忘拔管，將病人送回病房者。麻醉選擇不當(dāng)，用錯(cuò)藥，麻藥過量，經(jīng)及時(shí)糾正未造成不良后果者。術(shù)中誤傷其它器官，經(jīng)及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果者。入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；為搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。開錯(cuò)醫(yī)囑和處方（包括姓名、藥名、藥劑、計(jì)量、部位、用法等）已用于病人，未造成嚴(yán)重后果者。病程記錄對病情變化未及時(shí)反應(yīng)，影響刀病人診斷治療及預(yù)后者。（1）醫(yī)療差錯(cuò)凡在醫(yī)療工作中，由于工作人員未按制度及常規(guī)執(zhí)行，造成了醫(yī)療錯(cuò)誤，但未給病人造成嚴(yán)重不良后果，即未構(gòu)成醫(yī)療事故者，屬醫(yī)療差錯(cuò)。對隱瞞不報(bào)或多次發(fā)生差錯(cuò)事故者應(yīng)給予相應(yīng)處理。2）嚴(yán)格新技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，新技術(shù)開展前，臨床科室要填寫“申請書”經(jīng)科主任審查，經(jīng)醫(yī)院分管院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。3）節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員思想不集中，容易放松警惕，工作忙亂時(shí)失誤率高，應(yīng)及時(shí)提醒或采取必要的措施，防患于未然。經(jīng)治醫(yī)師要向科主任或上級醫(yī)師匯報(bào)診治情況，若需全院會診，科主任向醫(yī)務(wù)處告，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織全院會診。5）搶救危重病人、重大手術(shù)、開展新技術(shù)及疑難重癥病例討論，分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科要親臨參加，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題給予解決。3）嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，做到防微杜漸1）健全規(guī)章制度，明確各級人員職責(zé)，制定合理的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，努力改變有章不循的惡習(xí)是防止醫(yī)療缺陷的關(guān)鍵，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍的工作作風(fēng)是防止醫(yī)療缺陷的重要保障。（1）加強(qiáng)醫(yī)德教育1）醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)德教育，搞好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)列入重要的議事日程，要認(rèn)真貫徹推行《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范》?？刂漆t(yī)療缺陷的發(fā)生，只有對可能出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷都進(jìn)行有效的控制，才能最大限度的保證醫(yī)療質(zhì)量。十七、醫(yī)療缺陷管理制度凡是違反醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)的問題，都可稱醫(yī)療缺陷。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。十六、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。３．護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。1藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。1醫(yī)師處方藥自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即于嚴(yán)肅處理。1處方藥品數(shù)量；一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合計(jì)要標(biāo)明數(shù)量和單位，溶液不許注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。藥品及試劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。處方一般用簽字筆、圓珠筆書寫，一式兩份，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文和拉丁文書寫。處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分組權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超過權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并于登記。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。有關(guān)毒、麻、限制藥品管理，遵照毒麻、限制藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。兩次不能確診應(yīng)提及上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。3）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。門診病歷書寫要求：1）主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。7）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。5）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。2）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。需住院或手術(shù)病員，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系并由醫(yī)生或護(hù)理人員送達(dá)。3）對危重病員由醫(yī)生或護(hù)理人員陪同邊搶救、邊檢查，并在處方、檢驗(yàn)、用血及輔